alcool tabac
V. Classification TNM :
1. Bilan pré thérapeutique :
Tous nos malades ont bénéficié d’un bilan pré thérapeutique
• Le bilan biologique : NFS/plaquettes, bilan d’hémostase (TP, TCK) ; Ionogramme ; urée, créatinine, bilan hépatique ; protidémie ; l’albuminémie.
• Consultation de cardiologie :
Toutes les patientes ont bénéficié d’un avis cardiologique et ECG, Il avait permis l’ajustement de traitement chez deux patientes connues hypertendue.
• Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) :
Toutes les décisions thérapeutiques ont été prises après avis et discussion avec les oncologues.
• L’évaluation de l’état respiratoire :
Une évaluation de l’état respiratoire avec EFR (exploration fonctionnelle respiratoire) a été réalisée chez deux patientes classées (T1bN0M0) qui avaient l’indication d’une laryngectomie partielle, et qui n’avaient pas objectivé d’anomalies ventilatoires associées chez la première, alors qu’elle a montré un syndrome obstructif dans l’autre cas.
• Le consentement du patient :
Avant toute prise de décision thérapeutique, Toutes les malades ont reçu des explications de façon claire sur leur pathologie, le but du traitement, les moyens thérapeutiques avec leurs éventuels risques et complications.
• La préparation psychologique :
A été effectuée par l’équipe soignante vu l’accès difficile à un psychologue dans notre établissement.
2. Indication :
Tableau V : les traitements reçus par les patientes selon le stade. Numéro de
patiente Stades Traitement
1 T1bN0M0 Chirurgie (laryngectomie partielle type crico-hyoido-èpiglotto- pexie (CHEP)) +curage ganglionnaire unilatéral
2 T1bN0M0 radiothérapie exclusive
3 T3N0M0 Protocole de conservation d’organe (chimiothérapie néoadjuvante + radio chimiothérapie concomitante)
4 T3N0M0 Chirurgie (laryngectomie totale +curage ganglionnaire) + radiothérapie
5 T3N0M0 Radiothérapie +chimiothérapie
6 T3N0M0 Chirurgie (laryngectomie totale +curage ganglionnaire) + radiothérapie
7 T3N0M0 Chirurgie (laryngectomie totale +curage ganglionnaire) + radiothérapie
8 T4N0M0 Chirurgie (laryngectomie totale +curage ganglionnaire) +radiothérapie
9 T4N0M0 Radiothérapie +chimiothérapie
10 T4N1M0 Chirurgie (laryngectomie totale +curage ganglionnaire) +radiothérapie +chimiothérapie
11 T4N1M0 Radiothérapie +chimiothérapie 12 T4N2M0 Radiothérapie +chimiothérapie
- Pour la patiente
n
oLa patiente a préféré la chirurgie, de ce fait elle a bénéficié d’une CHEP avec curage ganglionnaire.
1 : classée T1bN0M0 avec tumeur de deux cordes vocales, arrivant au contact de l’aryténoïde gauche, on avait le choix entre la RTH exclusive et la CHEP.
- La patiente
n
o- La patiente
n
2 : classée T1bN0M0 avait le choix entre la RTH exclusive et la CHEP, mais vu qu’elle était asthmatique et avait un syndrome obstructif à l’exploration fonctionnelle respiratoire, on a opté pour la radiothérapie exclusive.
o
- La patiente
n
3 : a bénéficié d’un protocole de conservation d’organe
o
- Les patientes n 9, 11,12 avaient une contre-indication à la chirurgie, et elles ont bénéficiés d’une radio chimiothérapie.
5 : avait une indication pour la chirurgie (laryngectomie totale +curage ganglionnaire) mais elle l’a refusé, de ce fait, elle a été adressée pour radio chimiothérapie.
3. Chirurgie :
3.1 Préparation à la chirurgie :
-
Tous les malades ont eu des soins odonto-stomatologiques avant tout acte chirurgical et ont été traité par une antibiothérapie devant un foyer infectieux pulmonaire.
3.2 Trachéotomie :
Deux patientes ont subi une trachéotomie d’urgence pour dyspnée sévère Neuf patientes restantes ont subi une trachéotomie Programmée
Figure 13 : Répartition des circonstances de réalisation de la trachéotomie 3.3 Chirurgie Tumorale
a. Laryngectomie partielle :
• Une patiente a bénéficié d’une laryngectomie partielle type CHEP sur tumeur glottique classée T1bN0M0, touchant les 2/3 antérieures de la corde vocale droite, étendue à la commissure antérieure et au 1/3 antérieur de la corde vocale gauche, au contact de l’apophyse vocale de l’aryténoïde gauche qui a été sacrifiée avec respect du corps de l’aryténoïde et de l’articulation crico –aryténoïdienne.
b. Laryngectomie totale :
• Cinq patientes ont subi une laryngectomie totale. - Trois classées T3N0M0
- Une classée T4N0M0 - Une classée T4N1M0
• Une patiente classée T3N0M0 avait refusé la chirurgie.
75% 17%
8%
% des trachéotomies programmée
%des trachéotomies d' urgence %des patientes non
3.4 Curage Ganglionnaire :
• Un curage ganglionnaire a été réalisé de façon systématique chez les six patientes que nous avons opérées :
- Pour les cinq patientes qui ont subi une laryngectomie totale : un évidement cellulo- ganglionnaire bilatéral fonctionnel intéressant les zones II, III et IV de la classification de Robbins.
- Pour la patiente qui a eu une chirurgie partielle type CHEP : un curage ganglionnaire unilatéral a été fait.
3.5 Traitement médical :
• L’ensemble de nos patientes ont été mises sous traitement antibiotique à base de céphalosporine 2ème génération ou d’amoxicilline-Acide clavulanique, à titre prophylactique, prolongé en cas d’infection.
• Toutes les patientes ont reçus un antalgique deuxième palier, un traitement antiémétique en postopératoire et anticoagulant (HBPM) pendant 48 heures.
• Alimentation par sonde nasogastrique. 3.6 Les suites post- opératoires précoces :
Laryngectomie totale :
• Toutes nos patientes ont été mises sous antibiothérapie à base d’amoxicilline acide clavulanique pendant 07 jours.
• Le changement du premier pansement était fait vers le 5ème jour du postopératoire. • L’ablation des drains de redons était faite à j5
• Changement de pansement a été fait un jour sur deux, en absence d’infection et de pharyngostome.
• L’ablation de la sonde nasogastrique était réalisée chez toutes les patientes après un test au bleu de méthylène négatif 3 fois, réalisé à partir de j15 post-opératoire, sauf chez une patiente qui a présenté un pharyngostome.
La Laryngectomie partielle type CHEP :
• La nasofibroscopie a montré une mobilité correcte des aryténoïdes
• Des tests d’alimentation per os ont été commencés à j10, et qui ont permis l’ablation de la sonde nasogastrique à j30, devant la disparition des fausses routes.
• La décanulation a été faite à j20
• On n’a pas noté d’infection post opératoire
3.7 Les suites opératoires tardives et à moyen terme
Trois patientes ont présenté une infection du site opératoire. • Deux d’entre elles ont bien évolué sous traitement médical.
• Une patiente s’est compliquée d’un pharyngostome persistant malgré un traitement médical, et en absence d’hypo protidémie ou de dénutrition, elle a nécessité une reprise chirurgicale avec confection d’un lambeau du muscle sterno-cléido-mastoïdien pour le contrôler.