1. Description de la population
2.1. Bilan initial
2.1.1. Dosage vitamino-calcique
Il n’y a pas eu de bilan vitamino-calcique dans ¾ des cas sur la population entière, que ce soit des patientes à bas ou haut risque de récidive.
2.1.2. Ostéodensitométrie
On constate que plus d’ ⅓ des cas n’ont pas eu d’ODM dans le bilan initial avant instauration du traitement par inhibiteur d’aromatase, et ce, quel que soit le groupe de patientes.
2.2. Instauration de l’inhibiteur d’aromatase
2.2.1. Délai entre chirurgie et hormonothérapie
Le délai moyen entre la date de la chirurgie et la date de début de l’inhibiteur d’aromatase est de 5,6 (écart type 2,6) exprimé en mois. Ce délai est plus court pour le groupe de patientes à bas risque : 4,3 (2,5) que pour le groupe à haut risque de récidive : 6,5 (2,3). Ce délai moyen reste relativement long. Ceci s’explique par les divers traitements que la patiente reçoit entre temps.
2.2.2. Séquençage des thérapeutiques
On a pu distinguer quatre groupes de patientes selon la séquence des traitements. Le groupe le plus important est celui de la séquence chirurgie suivie d’une chimiothérapie +ou- radiothérapie avant l’instauration de l’inhibiteur d’aromatase (noté respectivement C-M-R-A et C-M-A). Ceci concernait environ 57% des cas. Un autre groupe rassemblait les patientes bénéficiant de radiothérapie entre la chirurgie et le début de l’inhibiteur d’aromatase (C-R-A). Cela concernait environ 28% des cas. La séquence chirurgie suivi d’inhibiteur d’aromatase d’emblée ne représentait qu’environ 7%. Le quatrième groupe (5%) concernait les patientes ayant reçu un traitement par Herceptin® avec chimiothérapie précédant ou chevauchant le traitement par inhibiteur d’aromatase.
Ces différentes séquences thérapeutiques peuvent expliquer le délai assez long entre la date de chirurgie et le début du traitement par inhibiteur d’aromatase.
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2.3.1. Les moyens
Nous avons recueilli les événements ostéo-articulaires observés sous inhibiteurs d’aromatase. Ainsi, on constate que dans près de ¾ des cas, un événement ostéo-articulaire est survenu, dont arthralgies dans 63% des cas, ostéoporose induite dans 16% des cas, fracture dans 10% des cas et ostéoporose aggravée dans 3% des cas. A noter que pour les 17 cas de fractures répertoriés, la majorité concerne les poignets (11 cas). La fracture du fémur n’est retrouvée que dans deux cas et une seule fracture vertébrale est observée.
Aussi la tolérance des inhibiteurs d’aromatase a pu être appréciée par la prise ou non d’antalgiques. On constate que moins d’¼ des patientes a eu recours aux antalgiques pendant la durée du traitement par inhibiteurs d’aromatase.
2.3.2. La fréquence
Nous avons répertorié les délais d’apparition des événements secondaires ; Ainsi, on constate que dans plus d’¼ des cas, aucun effet secondaire n’est observé. Dans plus de la moitié des cas, des événements indésirables surviennent dans la première année du traitement par inhibiteur d’aromatase, et environ 11% des événements indésirables surviennent encore durant la deuxième année de traitement. Au-delà de la troisième année, les pourcentages sont moindres. Ces données étaient d’avantage retrouvées dans les observations médicales que les courriers.
2.4. Modification de prise en charge
2.4.1. Arrêt ou Switch ou ajout de traitement
On constate que dans plus de ¾ des cas, il n’y a pas eu de changement de molécule. Le passage à un autre inhibiteur d’aromatase que celui introduit initialement, n’est réalisé que dans 19% des cas. Dans cette situation, on a remarqué que certaines patientes passent d’une molécule à une autre pour ensuite revenir à l’inhibiteur d’aromatase initial car la tolérance est peu modifiée. Le Switch vers le tamoxifène a été rarement constaté (3%). De manière générale, les prescriptions d’inhibiteurs d’aromatase observées chez les patientes prises en charge à l’ICL, se font en mode continu. Rares sont les modes séquentiels (<1%).
La durée de prise d’inhibiteurs d’aromatase a été étudiée en pourcentages cumulés c'est-à-dire en probabilité d’arrêt des inhibiteurs d’aromatase à la date observé dans les dossiers (à 2,3,4 et 5 ans), selon la méthode de Kaplan Meier qui permet de prendre en compte des informations partielles telles que les patientes qui n’ont pas été suivie jusqu’au bout des 5 ans théoriques de traitement par inhibiteurs d’aromatase. Ainsi, on constate qu’il y a plus de probabilité que les patientes arrêtent leur traitement dans le groupe à haut risque, et ceci plus à 5 ans qu’à 2 ans. Ce qui est normal puisque la durée du traitement par inhibiteurs d’aromatase est de 5 ans. La prescription d’autres traitements a été étudiée et notamment le traitement anti-ostéoporotique.
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Presque la moitié des patientes (45%) n’ont eu aucun traitement de supplémentation en prévention de l’ostéoporose. La prescription de biphosphonates associée à une supplémentation vitamino-calcique a été observée dans ¼ des cas. La prescription de vitamine D et calcium seul est retrouvée dans 23% des cas. Quant à la prescription de biphosphonates seuls, elle a été constatée chez 7% des patientes.
Seulement 7% des patientes ont eu un traitement anti-ostéoporotique initié avant la prescription de l’inhibiteur d’aromatase. Le traitement anti-ostéoporotique a été instauré dans près d’ ⅓ des cas au cours de la première année de traitement par inhibiteur d’aromatase. Au-delà de la deuxième année d’hormonothérapie, on en observe 11%.
2.4.2. Examens complémentaires
Au cours des cinq années de traitement par inhibiteurs d’aromatase, des examens complémentaires ont été prescrits en fonction de la survenue d’événements pouvant modifier la prise en charge. Ainsi, on relève environ 30% de radiographies réalisées dont 17% du rachis, 4% du bassin et 5% autres. Aussi 22% de scintigraphies osseuses ont été réalisées au cours des 5 années de traitement par inhibiteurs d’aromatase.
Nous nous sommes plus particulièrement intéressés à la prescription d’ostéodensitométrie chez ces patientes à risque d’ostéopénie et d’ostéoporose. Plus de la moitié des patientes (56%) n’ont pas eu d’ostéodensitométrie sous inhibiteurs d’aromatase.
2.5. Suivi
2.5.1. Réévaluation de l’ODM
Au cours de la première année de traitement par inhibiteurs d’aromatase, 9% des patientes ont bénéficié d’une ostéodensitométrie. La deuxième année, 15% des patientes ont eu une deuxième ostéodensitométrie. Au cours de la troisième année, on relève 11% d’ostéodensitométries réalisées et au-delà de la quatrième année de traitement, 9% des patientes ont bénéficié d’une nouvelle ostéodensitométrie.
2.5.2. Fréquence des examens et consultations
Nous constatons que plus de la moitié des patientes n’ont pas eu d’ostéodensitométrie répétée en cours de traitement par inhibiteur d’aromatase.
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Le nombre moyen de consultations de suivi à l’ICL est de 7,1 (écart type 4,5) avec un nombre un peu plus important pour les patientes du groupe à haut risque de récidive (7,4) contre 6,7 pour les patientes du groupe à bas risque de récidive. Aussi ce nombre moyen de consultations est élevé du fait de la prise en compte des patientes revues plus fréquemment dans le cadre de leur traitement par Herceptin® concomitant à l’hormonothérapie.
2.5.3. Coordinations des soins
Le recours aux spécialistes s’est fait dans plus d’ ¼ des cas auprès des gynécologues, et moins d’⅓ des cas auprès des rhumatologues et endocrinologues. Ils ont pris en charge les patientes au cours du suivi de leur traitement par hormonothérapie et transmis les données des consultations via un compte rendu. Quant aux médecins généralistes, seulement 8% ont adressé un courrier à l’ICL pendant les cinq années de suivi de ces patientes.