BILAN D’EXTENSION :

Après un examen clinique complet et minutieux qui doit s’acharner à la recherche des adénopathies palpables notamment un ganglion de Troisier, une hépatomégalie, une carcinose péritonéale, un nodule de carcinose aux touchers pelviens, douleurs osseuses …etc. un certain nombre d’examens radiologiques s’imposent dans le cadre du bilan d’extension :

a. Radiographie pulmonaire :

Elle est réalisée dans le but de rechercher des métastases pulmonaires. Tous nos malades ont bénéficié d’une radiographie pulmonaire qui a objectivé des métastases pulmonaires dans 3,33% des cas et un épanchement pleural dans 5,55% des cas.

b. Echographie abdominale :

Elle n’est pas systématique. Elle peut aider à caractériser des images hépatiques dépistées au scanner. Elle peut mettre en évidence des signes directs (nodules) ou indirects (minimes épanchements péritonéaux) de carcinose péritonéale [77].

L’échographie abdominale a pu montrer un processus tumoral dans 16,66% des cas. Cet examen a révélé la présence d’adénopathies dans 12,22%, l’ascite dans 8,88%, des métastases hépatiques dans 5,55%, et une stase gastrique dans 13,33%.

c. Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne :

La TDM est la technique d'imagerie la plus utilisée pour la stadification du cancer gastrique [83]. Elle est utilisée pour montrer la présence et l’importance de l’extension loco régionale de la tumeur et donc pour exclure une dissémination tumorale à distance, notamment hépatique, pulmonaire ou ovarienne (tumeur de Krukenberg), et d’étudier les aires ganglionnaires régionales.

Elle a donc un rôle essentiel dans la décision entre la chirurgie radicale ou palliative [80]. Il faut savoir qu’un scanner négatif ne permet pas d’exclure avec certitude une atteinte péritonéale, car sa sensibilité est mauvaise sur ce point (20% de faux négatifs) [6].

Le scanner avec ingestion d’eau augmente la sensibilité de l’examen en permettant une meilleure étude de la paroi gastrique. L’envahissement des organes de voisinage est suspecté en cas de perte du liseré graisseux. Les ganglions sont considérés comme envahis s’ils mesurent >15 mm [3].

Figure 45: épaississement diffus de la paroi gastrique et infiltration de la graisse périphérique au niveau du cardia et la face postérieure de la grande courbure [80].

Figure 46: Tomodensitométrie abdominopelvienne hélicoïdale, coupes axiales, injectée et opacifiée par voie haute par de la Gastrografine® diluée. Carcinose péritonéale avec gâteau

épiploïque antérieur (flèche noire) [3].

Figure 47: épaississement de la paroi gastrique avec effacement des plans graisseux périgastriques entre pancréas indiquant une invasion pancréatique [80] .

d. Echo-endoscopie :

L’échoendoscopie permet de déterminer l’envahissement pariétal avec une concordance pTNM de 85 à 88 % et l’extension ganglionnaire périgastrique avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 80 à 90 %. L’ascite est détectée avec une sensibilité de 100 % mais elle n’est pas toujours associée à une carcinose macroscopique [3,84].

Selon les recommandations françaises de 2019 [77] L’échoendoscopie est utile:

- En cas de suspicion de linite avec hypertrophie des plis gastriques sans histologie positive. - _{Pour évaluer l’extension des lésions sur l’œsophage, le pylore et le duodénum en cas}

de linite.

- Pour évaluer les tumeurs superficielles afin de déterminer les indications de traitement endoscopique par mucosectomie ou dissection sous muqueuse.

- Pour déterminer l'infiltration pariétale et ganglionnaire d’une tumeur toutes les fois que le malade est un candidat a un traitement néoadjuvant. Elle permet la réalisation de ponction pour les ganglions suspects loco-régionaux ou d’ascite lorsque celle-ci est susceptible de modifier la stratégie thérapeutique. Cette échoendoscopie ne doit pas retarder la prise en charge. Une chimiothérapie pré-opératoire peut être proposée sur les données du scanner. Elle n’est pas utile pour les tumeurs T3 ou T4 à la TDM.

Figure 48 : Écho-endoscopie confirmant la présence d’une masse hypo échogène (flèche à gauche), développé à partir des couches superficielles de la paroi digestive et à développement exophytique. Le cliché est pris au cours de la biopsie de la lésion sous guidage

écho-endoscopique, avec l’aiguille de biopsie (tête de flèche à droite) dans la lésion [85]. e. Imagerie par résonnance magnétique (IRM):

L’imagerie par résonnance magnétique est légèrement plus sensible que le scanner pour l’extension pariétale mais elle est moins performante que le scanner pour déterminer l’envahissement ganglionnaire. Cependant, ses indications restent limitées vu la durée prolongée de cet examen et son coût élevé. L’IRM peut être une alternative au scanner en cas de contre- indication de celui-ci [3].

Aucun de nos malades n’a bénéficié de cet examen. f. Laparoscopie:

La laparoscopie est proposée par certains comme un examen indispensable au bilan d’extension avant une résection à visée curatrice. Cet examen permet d’éviter une laparotomie inutile jusqu’à 38 % des patients, en cas de diagnostic notamment de carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques [3].

La laparoscopie exploratrice avec lavage péritonéale pour cytologie est utile en cas de tumeur volumineuse, dont la résécabilité est douteuse sur le scanner.

Une cytologie péritonéale positive est un facteur de mauvais pronostic avec une diminution de la survie globale [77].

On peut également visualiser des métastases ovariennes qui sont le plus souvent bilatérales (80%) dans le cancer gastrique [86].

g. La tomographie par émission de positrons (TEP) :

La TEP est étroitement liée au type histologique de la tumeur, avec un faible taux de détection des formes infiltrantes et mucosécrétantes ; globalement, on peut considérer que seules 30 % à 50 % des lésions tumorales gastriques donnent lieu à un hypermétabolisme.

La technique s’avère un peu plus spécifique, mais nettement moins sensible, que le scanner vis-à-vis des lésions de carcinose péritonéale [87].

Sa place dans la prise en charge des cancers gastriques n’est pas définie et sa prescription doit être discutée au cas par cas [77].

Tableau XXIV : Degré de l'extension métastatique retrouvé dans les différentes séries en %.

Degré d'extension M.Fadloullah[1] A. Togo[36] B.Diop[88] Notre série

Métastases hépatiques 11,6 11,11 25 23,33

ADP profondes 10,5 - 36,11 33,33

Carcinose 26,49 - 8,33 20

Métastases ovariennes - - - 1,11

Métastases pulmonaires 12 1,75 - 10

Extension par contigüité - 70,5 11,11 22,22

Le taux de résécabilité chez nos patients (45,55%) est proche de l’étude de Sacko [22] (42,8% ) et plus faible par rapport dans l’étude de Glehen[89] (90%), ceci peut s’expliquer essentiellement par le retard diagnostique chez nos patients et le retard de la prise en charge.