Bilan de quantité de mouvement lors d’un impact

Por forma a enquadrar teoricamente o problema em estudo, importa introduzir uma reflexão sócio – histórica, embora que necessariamente breve, de como as mudanças na saúde, ocorrendo em interacção com as mudanças societais, acabam por ter implicações também nas profissões de saúde e concretamente na Enfermagem.

No princípio do século passado, os serviços de saúde públicos e privados, estavam estruturados e vocacionados para atender os doentes e responder às necessidades das populações em termos de doença. A saúde correspondia à ausência de doença236. Deve referir-se, no entanto, que a saúde pública começou a ser uma preocupação em Portugal na primeira metade do século XIX.

No final de 1901, é criada a Direcção Geral de Saúde e Beneficiência, relevando-se deste período a criação do ensino de saúde pública por Ricardo Jorge, pela criação do “Instituto

Central de Hygiene, com a incumbência de ministrar a instrução especial technica e conferir o tirocinio profissional pratico necessario como habilitação de admissão aos logares de medicos e engenheiros do corpo de saude publica”(Ib. p.18).

Mas no que concerne à formação de enfermeiros, é na dimensão médico – científica que existem maiores repercussões, na medida em que ocorre a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde e os avanços no campo da medicina e da farmacologia. Como consequência desta situação do domínio do modelo biomédico, que privilegia uma concepção de doença e das suas causas em termos microbiológicos e fisiológicos.

Muito especialmente depois da segunda guerra mundial, à medida que o acesso aos conhecimentos científicos e a técnicas e tecnologias mais sofisticadas, foi possível identificar novos agentes causais de doenças, bem como melhores diagnósticos, e melhores tratamentos, com melhores níveis de recuperação, acentuando o lado profilático da medicina; os seus aspectos curativos e preventivos estão intima e inexoravelmente ligados à defesa e fomento da saúde.237 O Progresso obriga a tratar mais doentes com mais eficácia e em menos tempo. O acesso à informação, a valorização dos direitos humanos, a interculturalidade que começa a ter peso na sociedade, a medicina social, que já começara no século anterior, adquire um valor cada vez mais importante, onde a doença começa a ser estudada numa perspectiva global, considerando o ambiente familiar e o meio onde vivem e onde trabalham as pessoas.

236

Saúde em Portugal: Conceito e contexto, IN: A Saúde dos Portugueses, 1997, p.15.

237_{Relatório elaborado sobre a situação da enfermagem no nosso país, pela Comissão Coordenadora dos} Serviços de Enfermagem. Direcção Geral da Assistência Social (1957).

A metodologia epidemiológica do estudo das doenças (para além das doenças transmissíveis) de evolução prolongada, bem como do conhecimento do ambiente leva à criação da Organização Mundial da Saúde238.

Na dimensão sócio-cultural, emerge um discurso fortemente individualista, onde se procura a assunção de comportamentos saudáveis em termos individuais, desvalorizando o papel do Estado.

A formação na área da saúde tem conhecido nas últimas décadas mudanças essenciais no sentido de criar as condições anteriormente referidas, em que esta consciência se terá começado a desenvolver (no que respeita à intervenção dos enfermeiros) com a reforma do ensino de enfermagem de 1965, tanto na construção e ampliação de serviços de saúde, como no aumento do recrutamento e formação de enfermeiras239.

A sociedade produz alterações na Saúde das pessoas e consequentemente a enfermagem, em interdependência com as próprias descobertas científicas, as outras disciplinas e as transformações políticas e sociais, conduzem ao questionamento do antigo sistema de saúde, sendo que como refere Soares (Cf. 1997) os cuidados de enfermagem e a função do enfermeiro são objecto de reflexão teórica em cada época mas, na prática, eles são o produto de uma dada sociedade e com ela evoluem.

A epidemiologia assumiu um papel importante no desenvolvimento de uma visão da saúde, para além de conceito oposto a doença, mais evidente “nas sociedades que fizeram uma «transição epidemiológica»240caracterizada pela evolução das doenças crónicas e degenerativas de populações envelhecidas, substituíram as doenças infecto-contagiosas, o que levaria os cuidados de saúde a evoluírem do «curar» (cure) para o «cuidar» (care)”. A componente social associada ao conceito de saúde, embora não sendo completa novidade, veio reforçar a mudança que já se adivinhava.

Em 1945, surgem algumas alterações na oferta pública de serviços de saúde. Os principais reflexos incidem no desenvolvimento dos grandes Institutos, designadamente de Saúde Materna, Luta Anti-Tuberculosa e Psiquiatria241.

No relatório elaborado no final da década de 50, a Comissão Coordenadora de Enfermagem242 considerava que a evolução económica, social e educacional modificou a

238

Um dos princípios da Constituição da OMS, adoptada na Conferência Internacional sobre Saúde, em 22 de Julho de 1946, Nova York, tendo entrado em vigor em 7 de Abril de 1948, sendo assumido como conceito de saúde: « A saúde é definida como um estado de completo bem – estar físico, mental e social.

239_{Documento pessoal de Mariana Diniz de Sousa, subordinado à Revisão do Ensino de Enfermagem,} produzido em Dezembro de 1964 (ainda confidencial) e que passou a não confidencial a partir de Maio de 1965, (p.1).

240 _{Wilkinson (1996a e 1996b) citado em Villaverde Cabral, p.38.}

241 _{Rodrigues, Luís A. Carvalho (Coord.) (2002) Compreender os recursos humanos do serviço nacional de} saúde, p.33.

242_{Relatório elaborado sobre a situação de enfermagem no nosso país, pela Comissão coordenadora dos} serviços de enfermagem. Direcção Geral da Assistência Social, (p.8 e p.17).

atitude das populações civilizadas para com os serviços de saúde. Devido a uma maior procura, os serviços têm que garantir cuidados a um número sempre crescente de indivíduos. Apontava-se já neste documento a necessidade de ter em consideração a nova postura paradigmática perante a saúde, com uma lógica diferente da missão da enfermagem parecendo haver cada vez menos razão para distinguir entre enfermagem de doentes e enfermagem de sãos, o que promovia uma necessidade cada vez mais clara em formar enfermeiros não só para a enfermagem hospitalar – curativa.

Já foi referido que a Saúde Pública como área de formação especializada antes mesmo da criação da Escola de Saúde Pública, teve mais visibilidade através da Escola Técnica de Enfermeiras, em que o “Dr. Arnaldo Sampaio, professor da ETE243, solicitou ao Dr. Burton244uma conferência sobre esta temática dirigida a enfermeiras, que decorreu no anfiteatro do IPO” (Corrêa, p.266).

Decorria também desta(s) mudança(s) uma atenção especial às recomendações da OMS sobre Enfermagem, de que se destaca, desde a década de 50, a necessidade de formação polivalente enquanto educadoras para a saúde, liderando as equipas de saúde junto da comunidade e em consequência a necessidade de participação na definição das políticas de saúde (Cf. Corrêa, p.268-269).

O desenvolvimento dos serviços de saúde (década de 60)245, levou à emergência de uma nova concepção de hospital (e outros serviços prestadores de cuidados de saúde) encarado como estabelecimento onde para além de se curarem doentes, eram (ou deveriam ser) igualmente centros de prevenção da doença e promoção da saúde (Sousa, 1983), reforçando o anteriormente referido para o final da década de 50.

Foi no início da década de 60246 que em Portugal se começou a desenvolver um suporte normativo legal que suportasse uma política de saúde melhor orientada para a valorização das dimensões promoção e prevenção, para além da cura. Um dos factores apontados como inibidores das tentativas anteriores, que falharam, passam pelo facto de que a política de saúde tem de integrar-se na orientação geral da política do país. Quando os diplomas referidos foram publicados, a saúde era considerada como uma actividade essencialmente privada, actuando o Estado com função supletiva; agora a saúde é considerada como da responsabilidade do Estado (Providência).

243

era então Director do Gabinete de Planeamento do Ministério da Saúde e Assistência. 244 _{Director do Serviço de Educação Sanitária da OMS, então no nosso país.}

245 _{Na década de 60, a criação do Estatuto Hospitalar que procura modernizar o funcionamento dos Hospitais} é, sem dúvida, o facto mais relevante a assinalar. Ainda neste período assiste-se à criação de uma vasta rede de postos médicos (cuidados ambulatórios), passando o sistema de Previdência a assumir um papel importante, como organizador dos cuidados médicos para aos trabalhadores e familiares, (Ib. p.33).

Sabe-se que desde as primeiras medidas de reorganização, o sistema de saúde é hospitalocêntrico (embora seja necessário considerar que o hospital nem sempre teve as mesmas características), pois na história da medicina e da assistência à doença, o hospital esteve sempre presente, embora as mudanças na política de saúde das últimas décadas, tenham produzido impactos que importa referenciar.

Se o hospital foi até aos anos 60 a peça central do sistema (Cf.,Carapinheiro, 1998) e, se a partir de 60 passou a ser considerado uma peça superior, mas não central do sistema de saúde, esta mudança de posicionamento foi identificada como resultado das mudanças políticas que substituíram o hospitalocentrismo pela saúde pública ( embora como se viu fosse já uma preocupação desde o início do século – reforma de Ricardo Jorge), através da consagração legal da filosofia de prevenção e promoção da saúde e do esforço da organização dos órgãos e serviços vocacionados para os cuidados de saúde primários. Os enfermeiros discutiam sobre esta problemática reflectindo sobre o verdadeiro lugar do Hospital no Sistema de Saúde, na medida em que só uma percentagem de 5 a 15% de cuidados médicos são prestados na área hospitalar, o que sem diminuir a sua missão, fazia reflectir sobre os outros contextos de prestação de cuidados247.

A importância atribuída à Saúde Pública e à debilitada situação da saúde da população portuguesa, fazia despoletar um grande interesse para que ocorresse uma viragem na política de saúde.

A concepção filosófica e metodológica “Da saúde para a doença”248

, implicou profundas alterações no plano de prestação de cuidados de saúde, o que já se observava nalguns países. Entre nós passou a atribuir-se um importante papel aos Hospitais, na educação de saúde da população, através dos que os procuravam em situação de doença.

Ainda de acordo com os enfermeiros em Congresso (1985) o gosto pela alta tecnologia, do caso difícil e raro, da patologia hospitalar seduz. Os Hospitais têm sido o principal local de formação e a herança que os afasta da medicina familiar, ambulatória e de saúde pública. A transição no processo formativo dos enfermeiros, insere-se no que Cabral designa por «tradição sociológica», caracterizada pelo avanço da «tradição da saúde pública» em relação à «tradição clínica», que permitiu a afirmação de um paradigma epidemiológico complementar ao paradigma biomédico. A sociologia encontrou na epidemiologia uma disciplina aliada, dada a exclusão desta do núcleo institucional e intelectual da medicina. A crítica epidemiológica do modelo biomédico – que atribui, na opinião dos epidemiologistas

247 _{Congresso Nacional de Enfermagem. Comunicações e Conclusões. Livro de Actas. 1985, (p.230-231).} 248_{cf Corrêa, 2002, p.265.}

excessiva atenção aos cuidados clínicos e esquece a importância da prevenção – aproximava-a das preocupações sociológicas.

Mas já na década de 70, em reunião semelhante249, se desenhava a preocupação de reflectir na perspectiva da organização dos cuidados pela tentativa de clarificação do conceito de sujeito de cuidados, numa transição entre o paciente e o cliente. Sugeria-se também que o serviço domiciliário deveria ser organizado em novos moldes no que se refere a cuidados de enfermagem e, assim, além de serviços curativos específicos, a enfermagem domiciliária deve também incidir na educação sanitária e na profilaxia de todos os membros da família. Existia assim, matéria suficiente para promover a necessidade de promover a transição na formação dos enfermeiros, na continuidade do iniciado nas décadas anteriores.

Os serviços de saúde em Portugal são reorganizados em 1971, pelo Decreto Lei nº 413/71, tendo por base uma filosofia inovadora, com prioridade às actividades de promoção da saúde e de prevenção da doença. A política de saúde consagrada neste diploma visa garantir o direito à saúde, sendo de relevar que muito do debatido e adoptado sete anos depois na Conferência de Alma Ata, já se encontrava contemplado no texto deste diploma250. É a partir desta data que se inicia a criação de centros de saúde (de 1ª geração) em quase todos os concelhos, que têm uma actividade predominantemente vocacionada para a saúde da mãe e da criança251.

Nas suas linhas gerais, a reforma de 1971, decorre do conhecimento do que se passa no estrangeiro, quanto à evolução da saúde (Nota I, p.63), sendo que «ao mesmo tempo que se definiam as bases e se estabeleciam as estruturas, era indispensável proceder à instauração de regimes de trabalho e de aperfeiçoamento do pessoal do Ministério, por meio de carreiras profissionais que se adaptassem às necessidades dos serviços e com definição exacta das condições de ingresso, promoção e acesso a cada categoria.

A abertura do estado Português à evolução nas questões da saúde, teve também a sua influência no desenrolar das políticas de saúde a partir dos anos setenta, tendo desempenhado um papel fundamental alguns acontecimentos de nível internacional252, com repercussões evidentes nos ganhos em saúde, considerando que «uma boa saúde é um dos maiores recursos para o desenvolvimento social, económico e pessoal e uma dimensão importante da qualidade de vida»(Carta de Otawa) (Ib. p.19).

249

Congresso Nacional de enfermagem. Comunicações livres. Lisboa, Novembro de 1973. 250 _{A saúde em Portugal: Conceito e contexto. IN: A saúde dos Portugueses (1997, p.19).}

251 _{Rodrigues, Luís A. Carvalho (coord.) (2002) Compreender os recursos humanos do serviço nacional de} saúde, p. 33.

252

A saúde em Portugal: Conceito e contexto. IN: A saúde dos Portugueses (1997, p.19) “ Destacamos a Conferência de Alma Ata (1978), As Estratégias e as Metas da Saúde para Todos (OMS 1985) e a Conferência de Otawa (1986)”.

A situação portuguesa era discutida com abertura pelos enfermeiros e outros profissionais, embora considerando a situação sócio-política à altura, que em conjunto discutiam esta problemática253, caracterizando-se “o perfil sanitário português com características diferentes das dos países ocidentais, situa-se numa posição original, pois já apresentava indicadores, qualitativa e quantitativamente próximos dos países industrializados e ainda alguns dos países subdesenvolvidos; por exemplo as doenças cérebro-vasculares, as afecções isquémicas e hipertensivas do coração e dos tumores malignos (…)”(p.232). Decorrente desta situação construía-se cada vez mais a concepção de que “a enfermagem pode intervir para além cura da doença, pois esta não constitui o melhor meio para se alcançar uma sociedade mais saudável. A enfermagem privilegia a promoção da saúde e a profilaxia da doença”(Ib.p.367), o que implicava uma perspectiva diferente da formação dos enfermeiros, bem como a noção de que “os recursos humanos existentes são aparentemente suficientes, quando se calculam em relação à população que servem”(1981 p.232), o que ao assumir as mudanças de paradigma na saúde, mais centrada nos cidadãos e numa relação dinâmica entre estes e o ambiente, colocava aos responsáveis políticos a introdução de estratégias formativas, por forma a dar resposta às «novas» necessidades criadas.

O hospital português tem acompanhado e incorporado os avanços técnico - científicos que na Europa e no Mundo se foram realizando e que na actualidade contribui para o corpo de saberes das ciências da saúde.

Enquanto organizações complexas, onde acontece interdisciplinaridade, tanto na lógica dos recursos intelectuais como humanos, torna-se indispensável inseri-las na rede de organizações prestadoras de cuidados, mas onde acontece em simultaneidade, ensino e formação, no âmbito da saúde.

Nestes contextos de prestação de cuidados (hospitalares), entrecruzam-se profissionais com percursos; interesses; formação e orientações paradigmáticas diferentes; motivações e ideologias diversas e como seria de esperar racionalidades diferentes, o que poderá dificultar ou impedir a formação de «uma» identidade colectiva.

Na década de 70, era evidente a participação dos enfermeiros254 no debate que se produzia, em consequência da Reforma de 1971 (Reforma Gonçalves Ferreira), onde são evidentes as repercussões das mudanças da política de saúde, na formação dos enfermeiros255.

253 _{Livro de Actas do II Congresso Nacional de Enfermagem que decorreu em Coimbra nos dias 5 a 10 de} Abril de 1981.

254

Citado em Corrêa, 2002, p.267 – Grupo de enfermeiras representantes da enfermagem de saúde pública – que produziu um documento, posteriormente entregue ao Secretário de Estado de Saúde e Assistência em 1972. (p.268)

À altura era referido por Corrêa, ser estranho não terem sido consideradas as sugestões e os pareceres apresentados por um grupo nomeado oficialmente e presidido pelo Director do Gabinete de Planeamento, na revisão das carreiras de Saúde Pública, incluída no Decreto Lei nº 72 de Abril de 1971, essencialmente na existência de formações de duração académica, bem como os conteúdos dos programas, e ainda a exigência de um curso em Saúde Pública para as enfermeiras habilitadas com um Curso de Enfermagem Geral, essencialmente a partir da reforma de 1965.

Com a revolução de Abril de 1974, acontecem as maiores mudanças societais a todos os níveis e em relação à saúde, é preconizada a criação de um Serviço Nacional de Saúde, princípio entretanto consagrado na Constituição da República (1976) no seu artigo 64º. Em relação à política de saúde do Governo, colocavam-se algumas questões256 consideradas interessantes para reproduzir, no sentido de uma melhor compreensão da relação entre as mudanças na saúde e a adequação na formação dos enfermeiros, passando pelo alargamento da rede de escolas (Nota II, p.63).

A integração no Ministério da Saúde, dos Serviços da Previdência, bem como a nacionalização dos hospitais das Misericórdias, foram alguns passos percorridos para a concretização do Serviço Nacional de Saúde, criado pela Lei nº 56/79 de 15 de Setembro. No que concerne à formação de enfermeiros, e de acordo com o preâmbulo do Plano de Estudos de 1977257, “a população tem vindo a consciencializar-se dos direitos que lhe assistem em matéria de saúde (…), tornando-se essencial desenvolver uma capacidade de resposta adequada às necessidades decorrentes dessa consciencialização. Pretendeu-se minorar o desfasamento entre as condições de Saúde actuais e a formação ministrada nas escolas de enfermagem” (p.5) tornando-se relevante considerar os indicadores de saúde actuais e a situação sanitária do país. (…) a política de saúde que o país exige (…) fundamentar nos seguintes princípios: (…) a saúde é uma responsabilidade do Estado; (…) os serviços de saúde terão de estar à disposição de TODA a população; (…) a comunidade deve participar activamente na acção sanitária através dos meios próprios que vier a estabelecer; (…) os serviços preventivos e curativos devem ser integrados”(p.6).

Cada vez se tornavam mais evidentes os limites impostos: falta de recursos financeiros, falta de recursos humanos e falhanços espectaculares nos recursos técnicos258 (p.63).

255 _{Ib. p.267 “ Tendo em conta o aumento considerável de população a assistir nas instituições de saúde} decorrente do acordo com as Caixas de Previdência em Janeiro de 68 e a referida proliferação de centros de Saúde, era lógica a necessidade de aumentar o corpo profissional de Enfermagem.”

256 _{Informação em Papel timbrado do INSA DEE à consideração superior, cujo Assunto era: Cobertura do} país em Escolas de Enfermagem, 29/11/74.

257

Curso de enfermagem Geral, aprovado por Despacho de S. Exª. o Secretário de Estado da Saúde em 9.8.76. Plano de estudos e programas.

Havia no entanto uma responsabilidade assumida pelo Estado Português em relação aos princípios orientadores que provinham da influência estrangeira e da qual se destaca a Declaração de Alma Ata sobre os cuidados de saúde primários, pelos quais os Estados se comprometiam a atingir no ano 2000 um nível de saúde que lhes permita (aos cidadãos) levar uma vida social e economicamente produtiva. A proximidade dos cuidados à população é um outro princípio de monta, considerando-se que o grau de avanço na protecção do cidadão e da comunidade, nas suas condições de saúde, reside no bom funcionamento da nova instituição de saúde que é o Centro de Saúde, onde se possam prestar cuidados globais e continuados.

Actualmente preconiza-se que a saúde está na qualidade da relação dos indivíduos com o seu ambiente. Se esta é boa, as condições de existência, os comportamentos e a auto - estima reforçam-se mutuamente e produzem efeitos positivos sobre todos os elementos que compõem cada micro - ambiente (veja-se como os princípios de Nightingale são actuais, (Cf. p.10, desta Tese).

Em 1983, viria a ser publicado o Despacho Normativo nº 97/83 que aprova o regulamento