4. L’exploration des bassins de santé dans le territoire francilien
4.2. Des bassins de santé fondés sur le niveau de besoin et les taux d’équipement
1. La méthodologie
Cette option est guidée par l’analyse de l’hétérogénéité des territoires de santé, appréhendée à travers deux indicateurs :
- l’écart entre le besoin théorique et la consommation effective de soins constatée par bassin de vie ;
- l’écart entre le besoin théorique et l’offre de soins par bassin de vie.
Il s’agit de regrouper des territoires homogènes au regard des besoins des populations résidentes, afin de définir des territoires d’intervention pertinents, qui permettent de raisonner à la fois :
- la question de l’accès aux soins, appréhendée à travers le rapport entre demande théorique et l’offre de soins ;
- la question des inégalités dans l’utilisation du système de santé, appréhendée à travers le rapport entre demande théorique et consommation effective.
Ce travail a d’abord été mené sur la base des consommations de soins globales cumulant soins à l’hôpital et soins dans les cabinets de médecins (généralistes et spécialistes) et d’auxiliaires médicaux.
On procède en 4 étapes.
1. Pour chaque commune, on établit un niveau de besoin théorique en se fondant sur les caractéristiques de la population de la commune (pyramide des âges, répartition homme- femme, revenus).
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2. On construit deux ratios : un ratio consommation observée dans la commune versus besoin théorique (fonction des caractéristiques de la population de la commune). Cet indicateur permet de distinguer des communes ayant une consommation supérieure à la moyenne régionale, inférieure à la moyenne ou équivalente à la moyenne, une fois neutralisée les différences de profil des populations résidentes. On construit également un ratio offre existante versus besoin théorique, qui permet de distinguer les communes où l’offre est supérieure, équivalente ou inférieure au besoin théorique des populations résidentes.
3. La valeur de ces deux indicateurs (consommation observée versus besoin théorique et offre existante versus besoin théorique) est projetée sur le découpage communal et sur le découpage en bassins de vie (95 bassins de vie).
4. Pour délimiter une quinzaine de territoires de santé, on regroupe les bassins de vie les plus proches au regard de l’indicateur, autour des pôles de la Région qui ont été définis par le schéma directeur de la région Ile de France (SDRIF arrêté par le Conseil régional le 15 février 2007).
Le regroupement des bassins de vie en territoire de santé respecte donc deux règles :
- l’homogénéité des contextes au regard des critères d’offre et de consommation de soins ; - la contiguïté des bassins de vie réunis.
Pour chaque bassin de vie, on calcule la différence entre l’offre et la demande de soins, pour le niveau hospitalier sanitaire et pour le niveau soins de proximité.
2. Les soins hospitaliers
Dans cette approche, Paris n’est pas pris en compte, car compte tenu de la concentration de l’offre à Paris, le critère de la différence entre offre et demande s’applique mal à la situation parisienne.
Les classes renvoient à une différence en valeur absolue entre le montant de l’activité des établissements hospitaliers (offre de soins) et le montant des dépenses des individus dans les établissements hospitaliers (demande de soins). Entre parenthèses est mentionné le nombre de communes prises en compte dans chaque classe.
Les bassins de vie de couleur beige clair sont ceux pour lesquels existe un équilibre entre l’activité des établissements de santé et la consommation des individus (ce qui ne veut pas dire pour autant que les premiers répondent directement aux seconds). Ces bassins de vie sont principalement
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périphériques (départements 77, 78, 95) et intègrent près de la moitié des communes franciliennes. Ils rendent compte essentiellement de l’équilibre entre des besoins et une offre hospitalière limités, caractéristiques de zones de faible densité.
Les bassins de vie de couleur rouge foncé ou clair se caractérisent par une offre hospitalière importante qui rayonne bien au delà du bassin de vie. C’est surtout le cas de bassins de vie de la petite couronne parisienne.
En vert, clair ou foncé, l’offre de soins est très déficitaire, du fait de l’absence d’établissements hospitaliers, et compte tenu d’une consommation de soins élevée. Une grande partie de ces contextes se situe dans la petite couronne.
La différence entre offre et demande de soins par bassin de vie, vue à travers les dépenses d’hospitalisation
NB. Dans cette approche, Paris n’est pas pris en compte.
En millions d'euros 75 - 140 (55) 45 - 75 (37) 15 - 45 (166) -15 - 15 (578) -45 - -15 (251) -75 - -45 (173) -140 - -75 (20)
51 En milliers d'euros 600 - 1 400 (37) 200 - 600 (159) 100 - 200 (147) -100 - 100 (407) -200 - -100 (219) -400 - -200 (97) -2 000 - -400 (214)
3. Les soins de proximité
Les classes renvoient à une différence en valeur absolue entre le montant de l’activité des médecins et auxiliaires médicaux de santé libéraux (offre de soins) et le montant des dépenses des individus auprès de ces professionnels de proximité (demande de soins). Entre parenthèses, est mentionné le nombre de communes prises en compte dans chaque classe.
Les bassins de vie de couleur beige clair sont ceux pour lesquels existe un équilibre entre l’activité des professionnels de santé et la consommation des individus (ce qui ne veut pas dire pour autant que les premiers répondent directement aux seconds). Ces contextes sont moins nombreux qu’au vu des soins hospitaliers, mais ils sont souvent dans la grande couronne (départements 77, 78, 91). Ils rendent compte essentiellement de l’équilibre entre des besoins et une offre professionnelle limités, caractéristiques de zones de faible densité.
La différence entre offre et demande de soins par bassin de vie, vue à travers les dépenses de médecine de proximité
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Les bassins de vie caractérisés par un excédent en offre de soins (rouge vif et foncé) sont pour moitié en petite couronne.
Il en va de même pour les bassins de vie pour lesquels la demande de soins excède nettement l’offre (vert foncé et noir), que l’on peut donc considérer comme sous-équipés en professionnels de santé de proximité.
On peut en conclure que la petite couronne présente un paysage contrasté de situations où l’offre est soit nettement surdimensionnée, soit nettement sous-dimensionnée.