En sortie de l’accélérateur, le choix du détecteur est important ainsi que le bon positionnement du fantôme et du détecteur, c’est pourquoi nous avons utilisé plusieurs types de détecteurs. En dosimétrie absolue, la différence entre mesure et calcul est de l’ordre de 1% à l’isocentre. En dosimétrie relative avec film radiographique, le gamma index indique que 5,3% des pixels ont un gamma supérieur à 1 pour les isodoses supérieures à 20% et pour des tolérances de 3mm et 4%. Avec le gel dosimétrique, 9,7% des voxels ont un gamma index supérieur à 1. L’accélérateur délivre donc précisément la distribution de dose.
Notre étude a montré la faisabilité de la dosimétrie 3D par IRM au moyen du GLUCOGEL. Son utilisation en routine clinique pourrait accroître la précision du CQ de la totalité de la chaîne radiothérapeutique dans le domaine des irradiations complexes. Par contre, le temps d’utilisation de cette méthode dosimétrique est à comparer avec le temps nécessaire à la réalisation des différents films radiographiques. D’un côté, le gel permettrait de réduire considérablement le temps consacré au contrôle des plans de traitements en RCMI, puisque l’analyse dosimétrique du gel prend environ qu’une dizaine
de minutes. Cependant un seul plan de traitement peut être vérifié par jour, la préparation du gel demandant une journée de repos et de réfrigération.
Ainsi des développements sont attendus au niveau de la réalisation de nouveaux gels radiosensibles satisfaisant au mieux aux impératifs de coût, de facilité de réalisation et d'emploi, de sensibilité en IRM, d'équivalence aux tissus et de stabilité. Un autre axe de développement porte sur la mise au point de techniques de mesures plus performantes, et en particulier sur les séquences en IRM de mesure des temps de relaxation T1 et T2. L’utilisation de ce nouveau type de gel paraît donc présenter d’intéressantes perspectives d’applications pour le CQ en RCMI.
IV-B.2_ L’
IMPACT DOSIMETRIQUE DU NOUVEAU PROTOCOLEORL
IV-B.2.1_ DE LA SELECTION DES PATIENTS A L’OBTENTION DU PLAN DE
TRAITEMENTPour évaluer l’impact dosimétrique de notre nouveau protocole, nous avons sélectionné 2 patients traités l’un pour un cancer de cavum (carcinome épidermoïde classé T2N1M0 =patient 1), l’autre pour un cancer de l’oropharynx (carcinome épidermoïde classé T4N2bM0 =patient 2). D’après les images scanner et l’emplacement des divers volumes, la géométrie de ces volumes coïncide avec celle mise en place avec notre fantôme virtuel 2 (Figure IV-18). Le volume cible se situe entre les parotides et la moelle épinière pour la section basse du volume cible, et entre les parotides et le tronc cérébral pour la section haute du volume cible.
Les données anatomiques et fonctionnelles sont acquises lors d’un examen TDM et d’un examen TEP-TDM. Pour le traitement de ces deux patients, les volumes cibles suivants ont été défini : un CTV1T (extensions microscopiques péri-tumorales), un CTV1N droite et un gauche (aires ganglionnaires à risque), un CTV2T correspondant aux volumes macroscopiques tumoraux (=GTV). Seul pour le patient 1, un GTVT a été défini et pour le patient 2 un CTV2N-HL a été défini. Les PTV (PTV1T, PTV1N, …) ont été obtenus par extension automatique en ajoutant une marge de 5mm dans la direction tête-pied et une marge de 4mm dans les deux autres directions, autour des CTV en raison des mouvements dans ce type de contention. Pour les aires ganglionnaires l’extension est réduite à 3mm vers la peau.
Figure IV-18 : Représentation des volumes d’intérêts (volumes cibles et OAR) sur une coupe transverse, sagittale et frontale pour un traitement du cavum (patient 1), en haut, et un
traitement de l’oropharynx (patient 2), en bas.
Les principaux OAR délimités étaient les suivants : moelle épinière ou canal rachidien, tronc cérébral, glandes parotides. Il n’a pas été défini de marge de sécurité pour les OAR comme le préconise le rapport ICRU 62. La définition du canal rachidien plutôt que la moelle elle-même équivaut à définir sur celle-ci une marge de 5mm environ.
Ces 2 patients ont subi un traitement de radiothérapie en deux temps. Les contraintes de doses d’évaluation des plans de traitements sont regroupées dans le tableau suivant (Tableau IV-2). PTV1T PTV2T CTV2T GTVT Parotide CL Parotide HL Moelle épinière Parotide CL Parotide HL Moelle épinière PTV2T PTV1T CTV1T CTV2T CTV1N HL CTV1N CL
Tableau IV-2 : Contraintes de dose appliquées pour un traitement ORL
L’acceptation d’un plan de traitement repose en priorité, et dans un ordre décroissant, sur le respect des contraintes à la moelle et au tronc cérébral, à la parotide controlatérale (dans le cas de tumeurs latéralisés), aux volumes cibles puis à la parotides homolatérale et à la cavité buccale. De ce fait découle les priorités que l’on applique à ces contraintes de dose. De plus, le lissage en x valait 40 et le lissage en y valait 60.
Pour les deux patients, le volume cible subit donc une première irradiation de 50Gy réalisée avec 5 faisceaux, puis le complément de dose permet d’irradier avec une dose de 20Gy le PTV2, afin d’obtenir une dose totale de 70Gy sur ce volume cible et comprend 4 faisceaux dont les orientations sont ajustées de manière à éviter autant que possible l’irradiation de la moelle et de la parotide controlatérale (Figure IV-19). Les orientations de base des faisceaux sont 60°, 140°, 180°, 220° et 300° ; de légers ajustements peuvent être réalisés afin d’adapter les portes d’entrée des faisceaux en fonction de la position des organes.
Figure IV-19 : Balistique de traitement employé pour les traitements par RCMI avec irradiation à 50Gy (à gauche) et complément jusque 70Gy (à droite).
OAR CONTRAINTES DE DOSE
Moelle épinière Dmax = 50Gy Tronc cérébral Dmax = 55Gy
Parotide homolatérale
Dmax pour 65% du volum e = 15Gy
Dmax pour 45% du volum e = 30Gy Dmoy < 26Gy Dmax pour 25% du volum e = 45Gy
Cavité buccale Dmax pour 95% du volum e = 20Gy
VOLUME CIBLE DOSE PRESCRITE
PTV1T et N 50Gy
Enfin, lors du traitement, les patients étaient positionnés en décubitus dorsal, maintenu par un masque thermoformé à cinq points d’attache (masque type Orfit®) avec une mousse sous la tête permettant une position du menton en hyper-extension. Le système de contention utilisé permet un repositionnement précis du patient (inférieur à 3mm) ainsi qu’un maintien ferme des épaules du patient.
Tout ceci correspond au traitement qui fut appliqué à chacun de ces patients. Nous allons maintenant, comparer ces plans de traitement aux plans de traitement créés avec un troisième niveau de dose.
IV-B.2.1.a. Détermination du troisième niveau de dose