La surface d'insertion tendineuse de la coiffe va de l'insertion capsulaire, à proximité du cartilage articulaire, jusqu'à la jonction entre les surfaces médiale et latérale du trochiter.
Cette surface doit être avivée pour faciliter la cicatrisation du tendon. On peut même recommander d'arrondir l'angle entre les deux surfaces trochitériennes afin de permettre un meilleur contact entre la face profonde du tendon et la surface osseuse ainsi avivée, le tendon venant ainsi s'enrouler autour de la surface osseuse préparée.
2-Stratégie et planification de réparation des ruptures postéro-supérieures
Ruptures en croissant :
Ces ruptures sont en principe facilement réductibles. Il faut tout de même se méfier de certaines petites ruptures chez les sujets relativement jeunes dont la coiffe, d'une bonne épaisseur, peut être difficile à mobiliser compte tenu de ses attaches périphériques solides et donc difficile à appliquer sans créer d'« oreilles ».
Il faut dans ces cas bien débrider le tendon qui est fixé au niveau des berges de la lésion sans hésiter à élargir légèrement la rupture pour permettre une réduction plus anatomique.
La fixation en simple rangée est bien souvent suffisante sur ce type de lésion.
La présence d'une délamination impose une réparation des deux feuillets superficiel et profond en deux rangées [188]. Dans ce cas, la rangée d'ancres médiale permet la réinsertion du feuillet profond et la rangée latérale celle du feuillet superficiel (figure 95).
Ruptures en L
Dans ce cas, le tendon supraépineux est rétracté en arrière et en dedans comme aspiré par la rétraction de l'infraépineux. D'après des travaux anatomiques récents [189 ;190], l'infraépineux recouvre la partie postérieure du supraépineux. Il faut tester la réductibilité du tendon pour identifier l'angle antéro-latéral du supraépineux qui est la partie la plus extensible et réductible de la berge de la rupture. On ramènera cet angle sur la partie toute antérieure de la zone d'insertion juste en arrière de la gouttière du biceps.
La fixation en simple rangée est alors préférable pour privilégier la précision de la réduction.
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Des points bord à bord pourront sécuriser le bord antérieur du supraépineux sur le ligament coraco-huméral en avant, créant un solide hauban antérieur pour la réparation. La fixation latérale pourra être assurée par 2 à 3 ancres en fonction de l'extension postérieure de la rupture (figure 96).
Ruptures en U
Les ruptures en U sont définies comme non réductibles directement mais moins étendues dans le plan sagittal, ce qui permet de réduire la taille de la rupture par convergence des berges. Il faudra tenir compte du caractère moins extensible de la berge antérieure qui est attachée au ligament coraco-huméral et veiller à ne pas mettre trop en tension l'infraépineux qui peut limiter la rotation interne en postopératoire immédiat ou entrainer un lâchage précoce de sutures. Il est préférable de libérer le ligament coraco-huméral plutôt que de mettre une tension excessive sur l'infraépineux.
Ruptures massives rétractées
Ces ruptures nécessitent une ténolyse complète du supraépineux par une libération complète antérieure et postérieure complétée par une capsulotomie juxtaglénoïdienne. Le tendon supraépineux ainsi mobilisé peut être alors réinséré [185].
Le montage est ensuite complété par la réparation de l'infraépineux qui pourra venir recouvrir la partie postérieure du supraépineux comme cela a été décrit anatomiquement [191]. Des points de renforcement sont ensuite passés bord à bord en avant et en arrière du supraépineux pour sécuriser le montage en veillant à ne pas trop brider l'épaule (figure 97).
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3-Stratégie et planification de réparation des ruptures antéro-supérieures
Ruptures du sous-scapulaire de types I et II, limitées au tiers supérieur du tendon : Ces lésions seront réparées par voie endo-articulaire.
Le scope reste au niveau de la voix postérieure P et les instruments seront passés par la voie antérieure A ou AI. On réalisera dans un premier temps une ténotomie ou une ténodèse du long biceps.
Puis après débridement de visualisation et avivement du tendon, on avivera la zone de réinsertion sur le trochin.
On mettra en place une ancre vissée munie de deux sutures qui seront passées dans le tendon sous-scapulaire. La réparation est le plus souvent en simple rangée avec une ou deux ancres dans ces cas.
Ruptures du sous-scapulaire de stade III ou IV
La réparation se fera alors par voie sous-acromiale en s'inspirant des principes de réparation postéro-supérieure alliant visualisation, libération et planification, car la rupture est parfois rétractée.
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Le scope est passé par voie latérale L et les instruments par voie antérieure A souvent complétée par une voie antéro-inférieure AI, en veillant à rester en dehors du tendon conjoint afin de ne pas prendre de risques avec les éléments vasculo-nerveux (figure 98).
On commence par libérer l'intervalle des rotateurs afin de bien identifier le bord antéro-supérieur du tendon (très caractéristique et nacré) dans lequel un fil de traction peut être mis en place pour faciliter le travail de libération et s'éloigner des structures vasculo-nerveuses que l'on retrouve juste en dedans du tendon conjoint. Une coracoïdoplastie sera souvent effectuée pour éviter tout conflit mais aussi libérer l'espace de réparation du tendon.
La réparation obéira aux principes habituels de fixation en simple ou double rangée. La réparation s'effectuera de la partie inférieure jusqu'au bord supérieur du sous-scapulaire.
Pour faciliter la visualisation, on pourra accentuer l'antépulsion du bras qui permet d'ouvrir l'espace sous-acromial antérieur [192 ,193,194].