Avis d’experts

Pour ce travail, nous avons posé des questions concernant leur pratiques cliniques courantes à des auteurs internationaux à l’origine de publications sur le domaine des courbes de PIO dans des journaux renommés.

Les questions étaient les suivantes :

- Réalisez-vous des courbes de PIO dans votre pratique clinique (hors activité de recherche) ?

- Avez-vous des situations cliniques types (différents types de glaucome / instauration de traitement / évolutivité d'un glaucome) dans lesquelles vous réalisez systématiquement des courbes de PIO ?

- Les moyens (courbe diurne / courbe des 24h) (horaire / fréquences) (au

Goldmann / à la lentille triggerfish / etc.) que vous utilisez pour faire vos courbes de PIO sont-ils différents en fonction des situations ?

- S'il vous arrive de faire des courbes nocturnes, comment les faites-vous en pratique ? Qui fait les mesures ?

- Avez vous un outil spécifique pour enregistrer et réutiliser vos données ?

III.1.1 Pr Ritch (The New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai, États-Unis)

Le professeur Robert Ritch dirige le service d’ophtalmologie spécialisé dans la prise en charge du glaucome du New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai. Il est à l’origine de nombreuses publications dans le domaine du glaucome et est un des principaux auteurs des livre de la collection « The Glaucomas ».

Le professeur Ritch préconise, et réalisait, des courbes de 24h chez les patients atteints de GPN et ceux pour qui le glaucome évoluait malgré une PIO semblant maitrisée en

consultation. Il souligne l’importance de la mesure en position couchée à 6h du matin, qu’il réalisait à l’aplanation. Consigne était donnée au patient de ne pas se lever ou de s’asseoir avant cette mesure fondamentale.

III.1.2 Pr Aptel (CHU Grenoble Alpes, France)

Le professeur Florent Aptel exerce au sein du service d’ophtalmologie du CHU de Grenoble. Il est spécialisé dans la prise en charge médicale et chirurgicale du glaucome. Ses activités de recherchent sont notamment centrées sur les variations nycthémérales de la PIO.

Dans sa pratique clinique il préconise la réalisation de courbes diurnes pour les glaucomes à pression normale, les glaucomes évoluant malgré une PIO apparemment bien contrôlée et en cas d’évolution sous un traitement médical maximal.

Les courbes de 24h avec mesures nocturnes par des internes présents, et l’utilisation de la lentille triggerfish sont actuellement réservées aux protocoles de recherches.

Le logiciel Softalmo est utilisé pour représenter, exporter et traiter les données enregistrées.

III.1.3 Pr Konstas (AHEPA University Hospital, Grèce)

Le professeur Anastasios G. P. Konstas a développé et dirige un service centré sur la prise en charge du glaucome au sein du département d’ophtalmologie de l’hôpital universitaire AHEPA basé à Thessalonique. Ses travaux de recherches sont particulièrement orientés sur les effets des différents traitements constituant l’arsenal thérapeutique des glaucomes sur les variations nycthémérales de la PIO.

Il préconise la réalisation d’une courbe pressionnelle à partir de 3 mesures (10h, 14h et 18h environ) pour la plupart des glaucomes. Une courbe plus détaillée pour les glaucomes avancés ou lorsque des fluctuations de PIO considérables sont suspectées est envisageable.

A noter que Pr Konstas suggère que la réalisation des courbes peut être effectuée par du personnel paramédical formé spécifiquement.

Pr Konstas a publié en aout 2018 un article de 20 pages portant sur l’intérêt des courbes de PIO dans le glaucome et regroupant différents auteurs internationaux (dont Pr Kahook cf ci- dessous) (491).

En bref, il y est conseillé de réaliser une courbe de PIO pour l’ensemble des patients atteints de GPAO avant la mise en route d’un traitement, faite à 10h, 14h et 18h.

En ce qui concerne les patients atteints de GPN, l’accent est mis sur la réalisation d’une courbe des 24h éventuellement associée à une courbe de la pression artérielle. L’analyse pour ces sujets portant tout particulièrement sur les fluctuations de PIO et la PMPO.

Pour les glaucomes exfoliatifs, pigmentaires ou par fermeture de l’angle une courbe des 24h est de bonne indication, au même titre que pour les glaucomes évolutifs malgré une PIO

apparemment contrôlée lors des différentes consultations de suivi. A défaut d’une courbe des 24h, il est également évoqué la possibilité de réaliser une courbe diurne comportant au moins une mesure en position de décubitus, mais la littérature n’apporte pas d’éléments probant pour ou contre cette pratique.

Pour les sujets suspects de glaucome, différents cas de figures existent.

Un sujet hypertone pourrait être suivi avec des valeurs ponctuelles réalisée lors de consultation prévue à différentes heures de la journée. Il est toutefois rappelé le risque de variation de la PIO pour une même heure sur 2 jours d’affilée.

Des glaucomes plus à risque, tels que les angles fermables/fermés, les syndromes de dispersion pigmentaire et les syndromes exfoliatifs devraient bénéficier d’une courbe plus élargie en fonction de la présentation clinique. Il est notamment indiqué la nécessité de réaliser une courbe diurne devant tout SXF présentant des altérations structurelles à l’OCT de fibres.

III.1.4 Pr Kahook (Rocky Mountain Lions Eye Institute, États-Unis)

Le professeur Malik Kahook dirige le service centré sur la prise en charge des glaucomes au sein du département d’ophtalmologie du Rocky Mountain Lions Eye Institute basé à Aurora, dans l’Illinois. Une partie de son activité de recherche concerne l’impact des thérapeutiques hypotonisantes sur les variations nycthémérales de la PIO.

Pr Kahook préconise la réalisation d’une courbe de PIO diurne au tonomètre de Goldmann chez les patients ayant un glaucome évolutif malgré une PIO apparemment bien contrôlée. Cette situation arrivant approximativement 2 fois par mois dans sa pratique clinique personnelle.

Les courbes nocturnes sont réservées aux protocoles de recherches. Les données sont enregistrées sur Excel et traitées par ce logiciel.

dans son service.

III.1.6 European Glaucoma Society

Le rapport de la société européenne du glaucome ne préconise pas spécifiquement de réaliser une courbe de PIO devant tout glaucome. Il est fait mention de courbe diurne lorsque la cible pressionnelle est évoquée dans la description générale du GPAO, mais cette notion n’est pas reprise par la suite, notamment pas dans la partie portant sur les traitements et la PIO- cible.

III.1.7 Rapport de la Société Française d’Ophtalmologie

Le rapport de la Société Française d’Ophtalmologie de 2014 sur le GPAO est plus précis sur le sujet. Il est en effet indiqué que “chez tout sujet présentant des facteurs de risque

glaucomateux, une courbe diurne de PIO doit être pratiquée” et que “tout patient à risque glaucomateux ou chez qui a été découvert un glaucome devrait bénéficier d’une courbe de PIO diurne avant tout traitement”.

Sont soulignés l’importance de pouvoir préciser la PIO moyenne diurne, ses variations au cours de la journée et de pouvoir repérer les pics pressionnels. Il est recommandé

d’effectuer des mesures toutes les 2 heures pendant les heures ouvrables, soit d’affilée soit à partir de mesures isolées prises lors de consultations à des jours différents. Les populations des sujets atteints de GPN, des myopes forts, des sujets ayant un syndrome de dispersion pigmentaire ou SXF sont particulièrement soulignées.

Il est également recommandé de réaliser “la comparaison d’une courbe diurne de PIO sous traitement par rapport à celle pratiquée préalablement avant tout traitement” en précisant son intérêt en termes de chronothérapeutique.

Est également précisé que des indications des courbes de PIO sur 24h existent, plus ou moins associées à des mesures de la pression artérielle. Les indications sont une “dégradation de la neuropathie glaucomateuse malgré une courbe diurne avec des valeurs de PIO correctes ou en cas de recherche de pathologies associées (hypotension nocturne délétère, syndrome d’apnée du sommeil)”. Il est précisé de respecter une position en décubitus pour les mesures nocturnes.