Avantages et inconvénients des trois méthodes d’acquisition

Ø L’empreinte conventionnelle

L’avantage majeur de l’empreinte primaire conventionnelle est son faible coût en terme de matériel et matériau. En effet, nous avons utilisé un porte-empreinte du commerce stérilisable et réalisé l’empreinte à l’alginate. Cependant les inconvénients de cette technique sont divers : l’alginate est un matériau compressif au niveau des muqueuses et il existe un risque de tirage et de déformation à la désinsertion. Par ailleurs, il provoque souvent un réflexe nauséeux.

De même, le protocole clinique en apparence simple, s’avère en réalité plus complexe voire dangereux du fait du risque de fuite du matériau dans la communication bucco-naso- sinusienne. Les séances d’empreintes en prothèse maxillo-faciale avec des matériaux physiques sont très inconfortables et source d’anxiété pour les patients mais aussi pour les praticiens. Ce dernier point nous conforte dans l’idée de remplacer l’empreinte primaire conventionnelle par une acquisition numérique.

Ø L’empreinte optique

A travers les diverses études retenues dans la revue systématique de la littérature sur le sujet (voir partie II), on relève les avantages suivants à l’utilisation de la CFAO par rapport à la méthode classique :

- Possibilité de stocker les données numériques permettant de fabriquer à la demande une nouvelle prothèse obturatrice (en cas de perte ou pour réfection) (74, 83).

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- Suppression de l’étape de coulée du modèle et de la fabrication manuelle de la maquette en cire : étapes de laboratoire sources potentielles d’erreurs opérateur- dépendantes et de possibles variations dimensionnelles. (81, 84, 89, 90)

- Réduction du temps de travail pour le praticien de laboratoire. (79)

- Diminution du nombre et de la durée des rendez-vous : limite les déplacements du patient et gain de productivité pour le praticien. (83)

- Elimine l’étape de prise d’empreinte conventionnelle inconfortable et anxiogène pour le patient. La CFAO apporte une solution lorsque la prise d’empreinte conventionnelle est compliquée du fait de trismus ou brides cicatricielles limitant l’ouverture buccale et permet de s’affranchir du risque de coulée de matériaux dans la PDSM qui peut s’avérer dangereuse pour le patient. (74)

- Inaltérabilité de l’empreinte. (90)

- Visualisation des structures anatomiques enregistrées dans les trois plans de l’espace après reconstruction surfacique par le logiciel

- Visualisation du projet prothétique grâce au logiciel de CAO permettant d’anticiper les problèmes de reconstruction et de communiquer avec le patient sur la future prothèse.

- Facilite la communication entre deux praticiens ou avec le laboratoire de par la facilité de transfert des données numériques. (81)

L’inconvénient majeur de la technique CFAO comparée à la méthode classique, est son coût élevé (80, 77), bien loin du faible coût des matériaux à empreinte (silicones, polysulfures et alginate…) et matériaux de laboratoire (cire, plâtre...).

Comme toute technique, la CFAO présente des limites :

- Elle nécessite une maîtrise des outils informatiques et un apprentissage à l’utilisation des différents programmes. (40, 74)

- Sa précision est insuffisante si l’étape d’acquisition n’est pas réalisée dans des conditions idéales. Les artéfacts peuvent rendre la modélisation impossible. (74) - Elle ne permet pas d’enregistrer les tissus mous en fonction mais autorise seulement

une empreinte statique (79, 80, 81). Elle nécessite souvent d’être couplée à une empreinte dynamique conventionnelle.

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Dans l’étude du Dr Jiao et de son équipe, après avoir fabriqué de manière directe des obturateurs palatins par technique CFAO, ils effectuent une évaluation de la qualité des prothèses ainsi que de la satisfaction des patients à l’aide d’une échelle (Obturator Functioning Scale) (79). Le score obtenu est comparable aux scores obtenus dans d’autres études utilisant la même échelle afin d’évaluer des obturateurs palatins réalisés par méthode classique.

L’étude du Dr Jiang et ses confrères, conclut sur des résultats comparables en terme de rétention entre un obturateur palatin réalisé par CFAO et un obturateur réalisé de manière conventionnelle (78).

Cliniquement, nous avons rencontré une limite lors de la réalisation de l’empreinte optique avec la caméra intra-buccale Trios de chez 3Shape. En effet, la pièce à main de ce système est assez volumineuse, compliquant l’enregistrement de la limite postérieure de la PDS et provoquant des réflexes nauséeux chez le patient.

Il serait intéressant de tester un autre système présentant une pièce à main plus adaptée aux particularités de la PMF : par exemple la Condor Scan développée par Aabam (société développée par F. Duret). Commercialisée depuis août 2016 par la société Biotech Dental, la Condor Scan présente les avantages d’être ultra-légère (100g) et de posséder une pièce à main peu encombrante (23 cm de long et 2,5 cm de large) pouvant faciliter sa manipulation dans les situations cliniques complexes comme la numérisation d’une perte de substance maxillaire très postérieure ou chez des patients ayant une faible ouverture buccale. (91, 92)

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Ø L’acquisition par scanner

Cette technique d’acquisition a l’avantage d’être plus précise si on souhaite rechercher de la rétention prothétique plus en profondeur dans la PDS. En effet, en fonction de la morphologie de la PDS, par exemple lorsque les bords sont droits ou de dépouille, il peut être nécessaire de rechercher de la rétention plus en profondeur dans la PDS pour l’obturateur palatin. Les deux autres techniques énoncées précédemment ne le permettent pas. En effet, la caméra optique ayant besoin de recapter un rayon lumineux, l’enregistrement en profondeur n’est pas réalisable, quant à l’alginate, le risque de fuite du matériau contre-indique un enregistrement en profondeur.

Cette technique a également l’avantage d’aboutir à un modèle 3D au format STL compatible avec le prototypage rapide. Il est donc possible d’obtenir un modèle de travail physique en résine. Ce modèle améliore la communication avec le patient, et peut permettre de réaliser l’obturateur palatin en technique conventionnelle.

L’inconvénient de cette technique est que le scanner est réalisé à un instant t précis, figé dans le temps. L’examen étant irradiant pour le patient, il doit être justifié et la balance bénéfice/risque doit être favorable pour le patient. Il pourra être réalisé par exemple en post- opératoire, ou lors des consultations de contrôle en cancérologie.

La segmentation 3D a pu être réalisée ici avec précision car le patient n’a pas présenté de remaniements tissulaires entre le moment où le scanner a été réalisé et le traitement des images. En effet, la PDS étant ici très ancienne (supérieure à 20 ans), les remaniements tissulaires sont très faibles. Cependant, chez un patient récemment traité par exérèse chirurgicale, nous préconisons un scanner récent post-opératoire.

Par ailleurs, une gouttière a été préalablement conçue afin de maintenir la langue du patient en position basse pendant le scanner et ceci dans le but d’éviter les interférences dues à la superposition de la langue au niveau de la PDS palatine. Cependant le patient a rencontré des difficultés à maintenir la gouttière en place lors de l’examen. Nous préconisons l’élaboration d’une gouttière adaptée et stable lors de l’examen radiologique, maintenant la mandibule et la langue ceci dans l’objectif d’éviter les interférences de la langue avec les autres structures anatomiques, et permettant ainsi de réaliser uniquement une segmentation semi-automatique.

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La segmentation manuelle étant complexe à maîtriser, elle rajoute des aléas dans la segmentation, diminuant la précision.

Nous avons également rencontré des difficultés à segmenter les structures dentaires à partir du scanner, ceci en raison de superposition des dents avec la lèvre supérieure et la langue. Nous préconisons la mise en place de rouleaux de coton salivaire dans le vestibule afin d’écarter la lèvre supérieure.

Le scanner est un examen radiologique ayant comme limite de présenter d’importants artéfacts métalliques. L’utilisation d’un examen de type Cone Beam rayonnant moins en terme d’artéfacts métalliques pourrait être intéressant, et permettrait d’obtenir des images de meilleures définitions.

2. Proposition d’un protocole d’acquisition des données anatomiques dans le cadre