En présence de ganglions axillaires palpables présumés envahis 4.5.1
Aucun organisme ne recommande d’effectuer uniquement une BGS en présence de ganglions axillaires palpables à l’examen clinique ou dont l’envahissement est présumé. Cependant, les recommandations sont parfois nuancées. Avant d’écarter d’emblée la BGS, certains auteurs recommandent une cytoponction ou une biopsie au trocart [George et al., 2009; ACR, 2006a] des ganglions axillaires qui présentent des signes d’envahissement à l’examen clinique. Dans la majorité des cas, cette ponction ou biopsie sera échoguidée. Si les ganglions suspects sont négatifs à l’examen anatomopathologique, une BGS pourra alors être effectuée. Enfin, si
l’examen anatomopathologique des ganglions sentinelles est négatif, le curage axillaire peut être évité. D’autres organismes recommandent plutôt de retirer les ganglions axillaires suspects, sentinelles ou non, lors de la BGS [Lyman et al., 2005].
Carcinome canalaire in situ 4.5.2
Le recours systématique à la BGS dans les cas de carcinome canalaire in situ (CCIS) n’est appuyé par aucun organisme. Dans les cas de CCIS pur, sans contingent invasif présumé et ne requérant pas de mastectomie, il ne serait pas nécessaire de déterminer le stade régional. Par contre, dans les cas où une mastectomie est envisagée, tous s’entendent pour recommander une BGS27 avant l’intervention, puisqu’une fois la mastectomie complétée, il n’est plus possible d’y recourir. Cela pose problème lorsqu’un carcinome invasif est découvert à l’examen anatomopathologique définitif de la pièce opératoire. La même logique s’applique à toute chirurgie pouvant compromettre la réalisation d’une future BGS. De même, si le CCIS présente un risque élevé d’invasion ou de microinvasion, la BGS est recommandée, en raison du risque d’envahissement ganglionnaire.
Par contre, dans le cas d’un CCIS, la preuve de l’impact de la BGS sur le traitement subséquent ne serait pas très étayée [Allegra et al., 2009].
Patientes enceintes 4.5.3
Bien que la recherche dans ce domaine semble limitée, tous les organismes qui ont émis des recommandations sur la BGS chez des patientes enceintes considèrent que l’utilisation du colorant bleu constitue une contre-indication absolue en raison des réactions allergiques
27 Cependant, si aucun ganglion sentinelle n’est localisé lors de la technique de BGS, il n’est pas indiqué de faire un curage axillaire d’emblée. Il serait alors préférable d’attendre le résultat de l’examen anatomopathologique définitif de la tumeur du sein pour savoir s’il y a effectivement invasion (Dre Louise Provencher, chirurgienne, communication personnelle, 17 août 2011).
47 possibles. Par contre, selon certains organismes, le traceur radioactif utilisé seul lors de la BGS paraît acceptable dans le cas des patientes qui en sont au deuxième ou au troisième trimestre de leur grossesse. Quelques études ont conclu que la dose de rayonnement reçue par le fœtus lors de la BGS serait sécuritaire. Néanmoins, la décision d’exécuter ou non une BGS chez des
patientes enceintes doit être prise au cas par cas. D’autres organismes sont d’avis que la grossesse constitue une contre-indication de la BGS, et ce, peu importe la technique utilisée.
Cancer inflammatoire du sein 4.5.4
Compte tenu de la nature même du cancer inflammatoire du sein, tous les organismes ayant émis recommandations s’entendent pour affirmer que le diagnostic de ce type de cancer constitue une contre-indication de la BGS. Ce point ne fait l’objet d’aucune controverse.
Tumeurs mammaires multicentriques et multifocales 4.5.5
Avec l’augmentation de l’utilisation de l’échographie complète du sein et de l’imagerie par résonance magnétique, de plus en plus de tumeurs multicentriques et multifocales sont diagnostiquées. La question de l’indication de la BGS chez les patientes qui présentent des lésions multiples ipsilatérales du sein a fait l’objet de débats, mais aucun consensus international n’a encore été atteint [Bendifallah et al., 2010]. Néanmoins, les résultats de la présente revue des recommandations émises par les grands organismes internationaux tendent vers l’indication de la BGS, autant dans les cas de tumeurs multicentriques que dans les cas de tumeurs
multifocales.
Par ailleurs, une revue systématique récente [Spillane et Brennan, 2011] indique que la prévalence d’un envahissement des GS à l’examen anatomopathologique varie de 25 % à 61 % chez les patientes ayant des tumeurs multicentriques, de 42 % à 59 % chez celles ayant des tumeurs multifocales et de 12 % à 63 % chez les patientes ayant des tumeurs multiples (tumeurs multicentriques et multifocales). Le RFN (1-Se) de la BGS varie de 4 % à 8 % dans les cas de tumeurs multicentriques, de 0 à 33 % dans les cas de tumeurs multifocales et de 0 à 25 % dans les cas de tumeurs multiples. En se fondant sur des preuves limitées, les auteurs concluent que le RFN relatif aux tumeurs multiples paraît similaire au RFN relatif aux tumeurs unifocales de petite taille. Cependant, la proportion de patientes ayant un ganglion sentinelle positif est élevée et la proportion de patientes ayant un ganglion non sentinelle positif est très élevée. La prudence est de mise lorsque vient le temps de recommander la BGS chez les patientes qui présentent ces tumeurs à risque élevé [Spillane et Brennan, 2011].
Cancer du sein bilatéral 4.5.6
Peu d’articles font état du cas des cancers bilatéraux dans la littérature. Selon nos recherches, Cancer Care Ontario est le seul organisme à avoir émis une recommandation à ce sujet, laquelle appuie l’indication de la BGS. Cette recommandation relève toutefois d’un consensus
d’experts [George et al., 2009].
Patientes âgées de 65 ans et plus et patientes obèses 4.5.7
Le recours à la BGS chez les patientes âgées de 65 ans et plus et chez les patientes obèses ne semble pas faire l’objet de controverses. L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) est d’avis que la BGS est acceptable chez ces patientes, bien que le niveau de preuve soit moyen [Lyman et al., 2005]. Du côté de Cancer Care Ontario, la recommandation à l’appui de la BGS
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relève d’un consensus d’experts [George et al., 2009]. Cependant, il semble que la BGS ne soit indiquée que si son résultat est susceptible d’influer sur le traitement28.
Patients de sexe masculin 4.5.8
Les patients de sexe masculin atteints d’un cancer du sein devraient pouvoir bénéficier de la BGS au même titre que les patientes de sexe féminin. Les recommandations vont d’ailleurs dans ce sens [George et al., 2009; Lyman et al., 2005]. Aucune logique ne permet d’expliquer un
quelconque effet du sexe du sujet sur la faisabilité ou l’exactitude diagnostique de la technique.
Le niveau de preuve demeure faible en raison de la faible incidence de la maladie chez l’homme.
Après une biopsie exérèse ou diagnostique du sein 4.5.9
Les recommandations concernant le recours à la BGS après une biopsie exérèse ou diagnostique du sein ne sont pas unanimes. Selon Cancer Care Ontario [George et al., 2009], qui a fait une mise à jour de la littérature après la publication des lignes directrices de l’ASCO, les preuves sont insuffisantes pour émettre une recommandation. Des résultats secondaires à l’essai clinique NSABP B-32 montrent un RFN (1-Se) plus élevé lorsqu’il y a eu biopsie exérèse antérieure (15,3 %) plutôt qu’une cytoponction ou une biopsie au trocart (8,1 %; p = 0,0082) [Krag et al., 2007]. De plus, la méta-analyse du MSAC (Australie), qui a examiné la faisabilité et l’exactitude diagnostique de la BGS après une biopsie exérèse, conclut à une diminution de la fréquence de localisation, d’environ 5,8 %, et à une augmentation, d’environ 8,1 %, du RFN (1-VPN). Toutefois, ces différences ne sont pas statistiquement significatives par rapport à d’autres types de biopsie [MSAC, 2005]. L’analyse manquait cependant de puissance [MSAC, 2005]. Le rôle de la BGS chez les patientes qui ont subi une biopsie exérèse semble donc encore incertain [Salem, 2009].
28 Dr Jean Latreille, communication personnelle, 5 septembre 2011.
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