Atteinte thoracique :

L’atteinte thoracique initiale lors de la MH est fréquente. Elle correspond dans notre série à 77 %.

La détermination des lésions se fait par le cliché radiographique et le scanner thoracique. La sensibilité de ce dernier est bien meilleure : par rapport aux données du cliché standard, le scanner modifie le staging dans 12 % des cas en montrant soit des adénopathies, soit des atteintes pulmonaires non contiguës, et modifie le choix du traitement dans 15 % des cas. En plus, de 8 à 24 % des patients présentant une radiographie de thorax normale ont un scanner thoracique anormal [71]. Cette situation est beaucoup plus fréquente dans notre contexte puisqu’elle correspond à 42 %.

Les lésions thoraciques peuvent être classées selon qu’il s’agisse d’un envahissement ganglionnaire médiastinal ou hilaire, d’une atteinte du parenchyme pulmonaire, d’une atteinte pleurale ou d’une atteinte bronchique.

1- Envahissement ganglionnaire médiastinal ou hilaire :

L’atteinte ganglionnaire médiastinale est fréquente et existe chez 61 % des patients d’une série incluant 659 cas [80]. Pour Filly, elle est retrouvée dans 67 % des patients avec une MH [81], tandis que pour Urquahrt et Berg, elle correspond à 65 % des cas. Castellino a retrouvé une atteinte médiastinale chez 84 % des patients [82]. Dans notre série, elle est de 63,2 %.

Une masse médiastinale importante type « Bulky » constitue un critère pronostique péjoratif indépendant faisant l’unanimité des auteurs [80, 83-85].

En plus, Ces gros médiastins comportent un risque accru d'épanchement péricardique, pleural ou d'atteinte pariétale associée [72].

Lorsqu’une atteinte ganglionnaire thoracique est mise en évidence, elle intéresse respectivement les chaînes médiastinales supérieures dans 84 % des cas, hilaires dans 28 %, intertrachéo-bronchiques dans 22 %, péricardiques dans 5 %, mammaires internes dans 5 % [86].

2- Atteinte du parenchyme pulmonaire :

Elle peut survenir par atteinte de contiguïté avec une adénopathie médiastinale, ou par extension lymphatique, voire par diffusion hématogène. Elle intéresse 8 % [87] à 14 % [88] des malades, selon les séries, qui sont déjà anciennes, voire 20 % pour des séries plus récentes [89, 90]. L’atteinte pulmonaire est beaucoup plus importante dans notre série. Elle est de 38,6 %. Les différences des résultats entre les séries anciennes et récentes peuvent s’expliquer par l’amélioration de la résolution spatiale et en contraste des nouvelles générations de scanner. D’un autre côté, la différence remarquable de l’atteinte pulmonaire entre notre série et les autres séries citées peut être liée à la composition de notre population d’étude qui est constituée dans sa majorité par des malades de stade avancé.

Chez 37 malades, avec un envahissement pulmonaire, Diederich a mis en évidence des nodules sur 88 % des TDM du thorax [91]. Dans cette série, les nodules n’avaient pas de distribution particulière, ni de calcification, et quelquefois étaient excavés. Un infiltrat était moins fréquent (17 % des cas) et il n’était associé qu’une fois sur quatre à des nodules.

Dans une autre série de 39 malades, Mewly a mis en évidence des nodules dans 95 % des cas, et un infiltrat dans 27 % des cas [92].

Les nodules représentent dans notre série, comme dans les séries qu’on vient de citer, la principale atteinte pulmonaire (78 %). Pour ce qui est de l’infiltrat, on l’a objectivé dans 9 % des cas seulement.

Les lésions pulmonaires hodgkiniennes initiales sont pratiquement toujours associées à des adénopathies hilaires et/ou médiastinales [71, 30]. Mewly, dans sa série, n’a trouvé aucun cas ayant des lésions pulmonaires sans qu’il y ait des adénopathies médiastinales associées. La revue la plus importante de LH pulmonaires isolées sans adénopathies médiastinales associées étant celle de Radin avec 60 malades [93], ce qui en fait un événement rare.

Parmi nos 22 patients ayant des lésions pulmonaires, 5 n’avaient pas d’adénopathies médiastinales, ce qui fait, peut-être une particularité intéressante de notre série.

Cette extension extra-ganglionnaire a un pronostic plus grave qu’une extension pulmonaire par contigüité et doit donc être affirmée car sa présence modifie profondément la prise en charge.

Lors des rechutes, la fréquence des localisations pulmonaires thoraciques est plus importante et serait de 39 à 47 % [94].

3- Atteinte bronchique :

Une atélectasie était mise en évidence chez 8 % des patients dans les séries, soit par une compression du fait d’une hypertrophie ganglionnaire soit par atteinte endo-bronchique. Cette dernière situation étant exceptionnelle. Nous avons trouvé deux observations à ce sujet dont l’une a été publiée par le service des maladies respiratoires du CHU Ibn Rochd à Casablanca [95, 96]. Dans notre série, 2 patients avaient une atélectasie (9 %), dont l’un d’eux avait une localisation bronchique spécifique et son diagnostic a été posé grâce à la réalisation d’une endoscopie bronchique.

L’atteinte trachéo-bronchique peut mettre en jeu le pronostic vital. Cette manifestation est décrite en l’absence d’atteinte parenchymateuse associée et peut être quelquefois révélatrice de la maladie [86].

4- Atteinte pleurale :

Elle peut être de deux types : soit sous forme d’un épanchement pleural, soit sous forme d’une coulée tumorale prenant son origine au contact d’une masse médiastinale volumineuse.

Un épanchement pleural était noté chez 18 % des malades de la série de Diederich, chiffre proche de celui de Castellino qui retrouvait également 13 % d’épanchement pleuraux dans sa série. Quant à nous, la pleurésie est plus fréquente avec 24,6 % de fréquence. Un épaississement pleural a été retrouvé chez 4 patients (7 %).

Un épanchement pleural est difficile à interpréter : il est souvent d’origine mécanique par compression, mais une atteinte spécifique reste possible.

La localisation pleurale de la MH est rare, elle constitue moins de 3 % des localisations thoraciques [97]. Elle représente 9 % des atteintes thoraciques dans notre série.

5- Atteinte péricardique :

Il ne traduit pas toujours un envahissement péricardique mais une stase en amont de l'obstacle créé par la masse tumorale. Les seuls critères pour parler d'atteinte péricardique tumorale sont soit un bourgeonnement de la masse hodgkinienne dans la cavité péricardique, soit la mise en évidence de masses tumorales péricardiques [72].

Dans notre série, il a été retrouvé dans 10,5 % de la totalité des patients et représente 13 % des localisations thoraciques.

6- Commentaires :

L’atteinte thoracique est la forme commune de la maladie. Elle n’a pas toujours une traduction clinique, comme le prouve la faible fréquence des manifestations respiratoires chez nos malades (18 %, n=11), contre une fréquence importante des localisations thoraciques atteignant environ 74 %.

L’atteinte thoracique est souvent discrète à l’examen physique. A titre d’exemple, parmi 13 patients ayant un épanchement pleural au scanner, un syndrome d’épanchement liquidien n’a été retrouvé que chez 5 patients, soit une sensibilité seulement de 38 % (de l’examen physique par rapport au scanner).

L’histologie des LH thoraciques est le plus souvent scléronodulaire. Cette constatation est fréquemment rapportée par les auteurs [86, 91].

En plus, dans une observation publiée par le service de pneumologie du CHU Ibn Rochd, incluant 10 patients dont la MH a été révélée par une atteinte thoracique, tous les malades avaient un type scléronodulaire à l’étude histologique [87]. On n’a pas remarqué une telle tendance dans notre série.