Atteinte rhumatologique

Elle inaugure la maladie une fois sur deux, et se manifeste à un moment quelconque de l’évolution dans plus de 90% des cas (58, 59). Dans notre série, 82% des patients en étaient touchés, 85% en Inde ( 60) et 90% en Tunisie (53).

2-1 Manifestations articulaires

◐ Les arthralgies (58, 59) résument les manifestations articulaires une fois sur quatre. Elles sont vives, le plus souvent fugaces, parfois migratrices, accompagnées de myalgies. Elles sont inaugurales, précédant l’apparition d’une manifestation systémique dans 53 à 95% des caset sont présentes dans 88% des cas au moment du diagnostic. Il s’agit le plus souvent d’arthralgies asymétriques avec prédilection au niveau des genoux, des tarses, des IPP et moins fréquemment

des coudes, des épaules ou des chevilles. L’examen clinique est souvent pauvre par rapport à la douleur alléguée. Elles sont de type inflammatoire avec dérouillage matinal mais résistent volontiers aux AINS.

Dans la série d’Alballa (54), 91% des cas ont présenté des arthralgies, alors que seuls 57% de nos patients en souffraient, de même que dans la série tunisienne (53).

◑ Les arthrites représentent les manifestations les plus fréquentes. Elles sont présentes chez 80% des malades au moment du diagnostic. Habituellement, elles réalisent une polyarthrite bilatérale et symétrique. Leur évolution est soit aiguë (volontiers fluxionnaire), soit subaiguë (avec raideur matinale et parfois nodules sous-cutanés transitoires), soit chronique réalisant trois aspects principaux : 1/ une synovite non destructrice et non déformante, 2/ une atteinte déformante type main ou pied de Jaccoud sans destruction radiologique, 3/ plus rarement une forme déformante et destructrice (érosions osseuses, pincement articulaire,..) qui doit faire discuter l’association possible avec une PR (appelée parfois «rhupus»).

Dans la forme la plus fréquente de polyarthrite non érosive, le liquide synovial est souvent peu cellulaire avec prédominance des lymphocytes. Le complément synovial total est abaissé. Les AAN peuvent être présents mais leur recherche n’a pas d’intérêt pratique. La biopsie synoviale retrouve l’aspect d’une synovite aspécifique volontiers villeuse et fibreuse caractérisée par un infiltrat inflammatoire non spécifique.

La polyarthrite non érosive et déformante se caractérise essentiellement par des déformations en flexion, l’apparition d’une déviation cubitale et des doigts en «col de cygne». Initialement, ces lésions réductibles sont décrites sous le terme de main de Jaccoud traduisant une laxité capsulaire, ligamentaire et également ténosynoviale. L’inflammation chronique se complique d’une destruction tendineuse, associée à un spasme des muscles interosseux qui vont aboutir au

rhumatisme de Jaccoud observé chez 10% des lupiques après trois à quatre ans d’évolution. Ces déformations sont le plus souvent indolores. Par définition, la radiographie ne met en évidence aucune érosion ni pincement articulaire. On peut cependant trouver des bandes de déminéralisation et des luxations articulaires.

Takeishi (61) a démontré que l’arthropathie de Jaccoud chez les patients lupiques était associée à un âge de début avancé, au syndrome de GS et aux types HLA-A11 et HLA-B61.

Figure 4 : Déformations au cours de la maladie lupique réalisant une main de Jaccoud. (59)

Même chez un patient ayant un diagnostic de lupus confirmé, l’existence d’une arthrite, tout particulièrement une mono-arthrite, impose de façon formelle une ponction articulaire et une mise en culture afin d’éliminer une arthrite infectieuse, dont le siège habituel est le genou.

La fréquence de l'arthrite selon les auteurs est représentée sur le tableau VI.

Tableau VI : Fréquence de l'arthrite chez les patients lupiques selon les auteurs.

Auteur Pays Arthrite (%)

Font (62) Espagne 83

Alballa (54) Arabie Saoudite 62

Jacobsen (51) Danmark 50

Louzir (53) Tunisie 34

Cervera (52), qui a noté 41% de cas d’arthrite dans sa série de 1000 lupiques, a remarqué qu’elle était plus fréquente chez les patients ayant des titres élevés d’anti-DNA que chez les patients avec des titres bas (51% versus 33%).

◒ L’atteinte téno-synoviale peut se manifester par des téno-synovites (fléchisseurs, tendon d’Achille, fascia plantaire,…) ou plus rarement par des ruptures tendineuses touchant essentiellement les tendons rotulien et d’Achille et pouvant être dues soit à la corticothérapie soit à l’évolution naturelle du lupus. Aucun cas n'a été observé dans notre série.

◓ Les nodules sous-cutanés se retrouvent chez 5 à 7% des cas de lupus, surtout au cours des poussées, et disparaissent habituellement sous corticothérapie. Associés à la présence du facteur rhumatoïde, ils peuvent mimer une PR. Dans notre série, un patient présentait des nodules sous- cutanés et avait une PR associée.

2-2 Manifestations musculaires

Les atteintes musculaires sont souvent associées aux atteintes articulaires au cours du lupus, aboutissant à une majoration de la gêne fonctionnelle. La différenciation entre une atteinte musculaire ou une atteinte articulaire est parfois difficile.

▶ Les myalgies sont assez fréquentes (70% des lupiques environ), satellites des signes généraux et articulaires. Elles s’accompagnent souvent de fatigabilité, de faiblesse musculaire et parfois du signe du tabouret.

Elles ont été notées chez 32% de nos patients, et dans 20% des cas en Tunisie (53).

▶ Les myosites, avec élévation habituellement modérée des créatines phosphokinases et des aldolases, semblent plutôt rares et peuvent entraîner une atrophie musculaire progressive. L’histologie est celle d’une myosite interstitielle (infiltrat mononucléé périvasculaire et périfasciculaire).

La myosite a été notée chez 7% des patients dans la série de Font (62) et 4% chez Cervera (52). Louzir (53) a rapporté 6% de cas de déficit musculaire dans sa série. Aucun cas de myosite n’a été noté dans notre série.

▶ Les fibromyalgies (douleurs musculaires, osseuses et articulaires généralisées) sont observées chez 5 à 12% des lupus, surtout chez les sujets blancs.