39 2. L’atenció urgent després de la 2ª Guerra Mundial
2.1. L’atenció extrahospitalària urgent
Des de la seva creació, l’esser humà ha patit lesions de tota mena per caigudes, incendis, ofegaments o per conflictes interpersonals, però els mecanismes de les lesions, la seva freqüència i els tipus de lesions han anat canviant amb el pas dels temps68. Malauradament, el desenvolupament de les emergències sobretot traumatològiques es van desenvolupar durant els conflictes bèl·lics. En un principi els tractaments dels ferits en els camps de batalla es limitava a les cures dels teixits tous i a les amputacions. La Guerra Civil nord-americana va aportar grans contribucions al desenvolupament de la traumatologia dons calia disminuir el nombre de baixes, aquest fet va portar l’atenció mèdica al camp de batalla i va ser la primera vegada descrita, en que es van utilitzar anestèsics fora d’un recinte hospitalari, però la gangrena faria augmentar la mortalitat. Durant la primera i la segona guerres mundials, es va introduir la utilització de les transfusions de sang i es va canviar tant el tractament com la cura de les ferides. Posteriorment en la Guerra de Corea i la del Vietnam, es varen descobrir els importants canvis de líquids que es produïen en el interior de les cèl·lules desprès d’un xoc hemorràgic sever69.
66 Lown et al.1962; Zoll et al.1956.
67 LLoret et al. 2002.
68 Beuran et al. 2011.
69 Mullins 1999;Trunkey 2000;Smith 1988.
45
En el moment de voler realitzar un repàs historiogràfic dels sistemes d’atenció a les urgències extrahospitalàries, es van trobar noticies fragmentades i frases o apunts posats en mig de texts que volien deixar testimoni d’aquests serveis, potser perquè en les últimes dècades s’ha volgut ressaltar la importància d’aquest servei assistencial s’han arribat a escriure veritables barbaritats, quan l’única cosa que es pot confirmar, sense por a equivocar-se, es que de malalts i d’accidents sempre n’hi ha hagut i el transport de malalts o de ferits, d’una manera o d’un altre també sempre s’ha produït.
Però no va ser fins a finals del segle XVIII, que començaren a canviar els conceptes de l’assistència extrahospitalària urgent i va ser gràcies a les observacions d’en Dominique-Jean Larrey (1766-1842), metge de Napoleó Bonaparte, que va observar, que un alt percentatge de morts podrien ser evitables si els soldats caiguts podessin recollir-se quan abans millor, doncs en aquells moments els soldats no eren recollits fins acabada la batalla, perquè els vehicles de transport de ferits (ambulàncies)70 estaven a uns tres kilòmetres del lloc de la lluita i no podien actuar fins que la batalla havia conclòs. Això el va portar a idear un nou sistema d’ambulàncies més ràpid que se’ls hi va donar el nom d’ambulàncies voladores, el sistema era de carretons de dos o quatre rodes tirats per cavalls, que hi podien allotjar al cirurgià i al seu equip, poden tractar als ferits en el mateix camp de batalla i un cop fetes les primeres cures, eren traslladats a la reraguarda. Aquests transports podien traslladar entre dos i quatre ferits en cada viatge, essent aquest metge, el primer que va posar en pràctica el sistema de triatge.
En el 1830, el baró Hippolyte Larrey (1808-1895), cirurgià en Cap dels exèrcits de Napoleó, va aplicar per primera vegada la logística militar del triatge71 pel tractament de ferits civils a la via pública. Mentre que uns anys més tard, en el 1859 Henry Dunant (1828-1910) va descriure les bases del que seria, uns anys després, en el 1863, la Creu Roja, ideada per socorre a malalts i ferits72. Uns
70 En aquells moments encara era un sistema de carretons tirats per cavalls.
71 Va ser la primera persona que va definir el triatge que ha perdurat, amb les modificacions oportunes, fins els nostres dies i és el sistema de classificació que s’utilitza en situacions de grans desastres amb la presència de múltiples víctimes.
72 Clemente 1997; Pacheco et al.1998.
46
anys més tard en el 1871 a Minneapolis es va inaugurar un Hospital en que prioritzava el desplaçament de l’atenció mèdica al domicili de la persona implicada, però aviat varen veure la importància de la necessitat del transport dels malalts al centre sanitari, així passarien del cavall i els carretons a les ambulàncies motoritzades73.
Durant la Guerra de Secessió nord-americana (1861-1865), en Jonathan Letterman (1824-1872), cirurgià, va crear un sistema d’evacuació de ferits recolzat en hospitals mòbils i ambulàncies amb metge i infermera. Mentre que els primers serveis d’ambulàncies dependents d’un hospital es varen crear en el 1865, un cop acabada la guerra a Cincinatti, i quatre anys més tard a Nova York, però la seva activitat es limitava al trasllat de les víctimes a l’hospital. En el 1882 van començar a treballar les ambulàncies medicalitzades de l’Hospital L’Hôtel-Dieu, de Paris. Els serveis de policia de la mateixa ciutat s’hi sumarien en el 1924, quan es creà el servei mèdic de socors als ofegats per fum dels bombers de Paris74.
En el 1938, el professor Martin Kirschner (1879-1942), director del departament de cirurgia de Heidelberg, va fonamentar les avantatges de l’assistència in situ als pacients ferits i en el 1948 en Wallace M. Yater i col·laboradors, ja descrivien com, durant la segona guerra mundial, més del 60% dels soldats que patien un atac cardíac morien en la primera hora d’haver-lo patit. En el 1953 el servei de rescat aeri de Suïssa realitzava la seva primera missió, essent la forma predominant l’helicòpter a partir dels anys seixanta. En el 1956 Bjørn Ibsen (1915-2007) va medicalitzar les ambulàncies durant l’epidèmia de poliomielitis a Copenhaguen, aquest fet es repetiria a Paris durant el mateix any75.
Paral·lelament en d’altres països d’Europa anaven desenvolupant les seves organitzacions sanitàries en l’atenció a les emergències quirúrgiques, un exemple va ser Bucarest que havia creat un Hospital quirúrgic d’emergències
73 Thielen 2010.
74 Pacheco et al. 1998.
75 Pacheco et al. 1998;Trubuhovich 2007.
47
en el 1933, sota la direcció de la societat d’ambulàncies d’aquesta ciutat romanesa que havia estat fundada en el 1906, aquest hospital passaria per diverses etapes fins que en el 1955 va desenvolupar la primera unitat de traumatologia d’emergències76.
Arrel d’aquests avenços, durant la dècada dels seixanta, es van començar a desenvolupar a nivell mundial els serveis de l’atenció extrahospitalària urgent.
La primera ambulància amb desfibril·lador portàtil la va posar en marxa a Belfast, en Frank Pantridge (1916-2004) en el Royal Victoria Infirmary, creant així la que seria la primera unitat d’emergències extraHospitalàries de cures coronàries, en l’any 1965. En el mateix any també es va crear el Service d’Aide Médicale d’Urgence a França, essent medicalitzada la primera ambulància a Montpellier anomenant-la Service Mobile d’Urgence et Reanimation, però aquest servei no va ser oficialitzat fins el 1987. Mentre que en el 1966, el Congrés Nord-americà va creà una administració dependent del Departament de Transports dels EEUU, que va permetre desenvolupar els sistemes d’emergències, al mateix temps que marcava unes recomanacions inicials per l’entrenament i aprenentatge dels anomenats tècnics en emergències, que inicialment, es va considerar que el millor era contractar al personal assistencial que havia actuat en la Guerra de Corea, doncs hi aportarien la seva experiència. Aquest personal va ser anomenat paramèdic, nom que encara conserven actualment i que se’ls hi va posar perquè en la seva activitat bèl·lica acostumaven a llançar-se en paracaigudes per poder atendre als ferits. En el 1966 l’Acadèmia Nacional de les Ciències Nord-americana va publicar un informe en el que denunciava que les morts i les incapacitats d’origen accidental constituïen una epidèmia desatesa per la societat moderna. A partir d’aquell moment es va iniciar als Estats Units d’Amèrica, el desenvolupament dels sistemes d’emergències, recomanant la seva formació per una millor atenció a aquesta nova epidèmia, i en el 1967, a Pittsburgh, es creà un dels primers sistemes basats en paramèdics a partir de persones sense feina del gueto de color i que se’ls havia entrenat en tècniques de Suport Vital Bàsic. En el 1968, es van crear les primeres ambulàncies preparades per poder realitzar
76 Beuran et al. 2010.
48
desfibril·lacions externes, les primeres dependrien del St. Vincent’s Hospital de Nova York i un altre a Charlottesville, però l’inconvenient era que havien de ser hospitals docents per poder enviar els seus metges interns i residents per efectuar aquests serveis, aquest va ser el primer escull pel qual no es varen poder generalitzar per tot el país, el segon escull seria l’econòmic, això va fer que entrenessin personal no mèdic per la realització d’aquestes maniobres. De forma paral·lela, des de el 1966 a Miami, es formaria al cos de bombers en les tècniques de desfibril·lació, dotant als seus vehicles d’un sistema de telemetria que podia enviar el senyal a l’hospital sense possibilitat d’intervenció, però no es va poder posar en marxa fins el 1968, el mateix any en que un grup de vuit metges va fundar l’American College of Emergency Physicians (ACEP), constituint el veritable nucli inicial de la medicina d’urgències d’aquell país.
També va ser durant aquesta dècada en que es va anar desenvolupant la utilització de mitjans aeris per l’atenció i evacuació de malats, tant a Europa, sobretot a Alemanya, com als EEUU77.
En la dècada dels setanta es podria dir que es quan es consoliden les tècniques de reanimació als pacients afectats per una patologia cardíaca, que juntament amb els politraumatismes son les urgències potencialment més greus i estadísticament més freqüents. A les primeries de la dècada, el professor alemany Hanefeld, va descriure el que es coneixeria com “la cadena de la supervivència”, per referir-se a les maniobres necessàries que s’havien de iniciar davant d’una mort sobtada per part de la població civil, i que s’havien de mantenir fins l’arribada de l’assistència medicalitzada78. En el 1971 el consell d’Europa va establir varies recomanacions pels socors en situacions de desastre, mentre que a EEUU, per primera vegada es descriu el concepte d’assistència prehospitalària. En el 1973, el departament de transports Nord-americà adoptà l’estrella de la vida com a símbol nacional pels Sistemes d’emergències mèdiques (EMS), durant el mateix any es realitza el desenvolupament d’aquests serveis i es consideren com a sistemes integrats al sistema sanitari, quedant legalment reconeguts, així es va aprovar en el 1973
77 Barroeta et al.2011a;Carrasco et al.2000;Pacheco 2010.
78 Per aconseguir-ho, calia donar formació en primers auxilis a tota la població en general des de les escoles.
49
l’Acta de creació dels Emergency Medical Sistems. En aquesta mateixa dècada es van fundar els sistemes d’emergències en altres països d’Europa com França, Alemanya, Irlanda del nord, Rússia, Canadà, Israel, i d’altres, i en el mateix any, arrel d’una conferència Nacional organitzada per la National Academy of Sciencies- National Research Council i la American Heart Association sobre les normes a seguir en l’aplicació de la reanimació cardiopulmonar, el resultat de la qual seria la publicació de les primeres recomanacions en el 1974 en el Journal of the American Medical Association.
Un any més tard, la OMS-Europa va recomanar la difusió de les unitats coronàries mòbils i en el mateix any, el sistema d’emergències mèdiques cobert pels paramedics va ser reconegut com a part del sistema sanitari i definit el seu perfil professional, el que va portar al desenvolupament del seu programa de formació als EEUU79.
En la dècada dels vuitanta, a Catalunya, el Departament de Sanitat va publicar l’any 1980, un document en el que es reflectia l’estat del transport sanitari del moment, on ja s’exposava la dificultat que suposava crear un bon parc mòbil donada la orografia del territori català, també deixava clar aquest estudi que tant sols feia referència a les ambulàncies existents deixant fora les ambulàncies de l’exèrcit, també en ressaltava que no se’n tenien coneixements de l’equipament personal permanent de què estaven dotades aquestes ambulàncies, concloent que hi havia un total de 685 ambulàncies a Catalunya, el que suposava dotze ambulàncies per 100.000 habitants. De les quals el 72,3% eren privades, mentre que a la província de Barcelona el 31% de les ambulàncies eren públiques. De les ambulàncies privades el 55% eren de la Creu Roja80. Quan l’any 1981 Catalunya va rebre les transferències en matèria sanitària, en Josep Laporte i Salas (1922-2005) n’era el Conseller de Sanitat trobant-se amb la tasca de gestionar el desplegament del Mapa Sanitari de Catalunya amb els recursos existents, alhora que en el 1982 l’Hospital Clínic i Provincial de Barcelona remodelava el seu servei d’urgències creant la primera àrea de reanimació immediata de tot l’Estat espanyol, el remodelat servei estava dirigit per en José Millá (n. 1937), mentre que en Miguel Ángel Nalda (n.
79 Barroeta et al.2011a;Carrasco et al. 2000;Pacheco et al.1998.
80 Generalitat de Catalunya.Departament de Sanitat i Assistència Social 1980.
50
1931) era cap del departament d’Anestèsia i Reanimació, ambdós realitzaren un estudi concloent que s’havien de crear sistemes integrats d’urgències eficaços, amb els avenços tècnics del moment per tal d’aconseguir una assistència més ràpida i en millors condicions.81.
No va ser fins el 1986 quan es va iniciar l’activitat operativa, ja en ple funcionament, coordinant el transport secundari medicalitzat. En el mateix any també es va crear el Servei d’Atenció Mèdica Urgent de l’Ajuntament de Barcelona, donant resposta a les emergències mèdiques primàries amb personal d’infermeria en les unitats mòbils i no seria fins el 1991 que es convertiria en el Sistema d’Emergències Mèdiques del 061 (SEM-061) de Barcelona82.
81 Generalitat de Catalunya.Departament de Sanitat i Assistència Social 1980.
82 Generalitat de Catalunya.Departament de Saluy i SEM 2010;Generalitat de Catalunya.Departament de Sanitat i Assistència Social 1980;Pacheco et al.1998.
51 3. Urgències, societat, sanitat i política a l’Espanya dels anys del canvi.
La consolidació de la dictadura franquista, tant sols va ser possible a partir de l’acció repressiva realitzada globalment a la població, centrada majoritàriament en els sectors socials d’ideologia d’esquerres que, molts d’ells, optarien per l’exili amb la finalitat de salvar les seves vides en primer lloc, i poder tornar-se a organitzar fora de la repressió del règim. Produint-se depuracions laborals a les empreses públiques, i a les privades, arribant, fins i tot, als col·legis professionals, fets aquests que contribuirien a augmentar el nombre d’exiliats.
En el camp de la salut també arribaria aquesta repressió i de forma agreujada a Catalunya83.
Durant la dictadura franquista l’estament mèdic català, es va adaptar a les condicions que varen ser imposades pel franquisme en els seus inicis. Els metges grans van trigar a superar el trauma de la Guerra Civil i la imposició d’un nou ordre social que aparegué a l’endemà del 19 de juliol, però la nova dictadura els garantia prou estabilitat social per poder desenvolupar tranquil·lament la seva professió, dins dels esquemes anteriors a la Guerra Civil. Tot i així va ser un sector de la població que va presentar diferents oposicions al nou règim. A més de l’oposició generacional lògica del moment, n’hi van haver d’altres
.
Una d’elles va ser l’oposició nacionalista, hi havia tres grups diferenciats de metges en acabar la Guerra Civil, els compromesos amb el catalanisme i la República que es varen exiliar, un segon grup que es van passar a la part nacional i després de la guerra, no solament van recuperar el seu lloc de treball sinó que el milloraren, i un tercer grup, els que sense estar compromesos amb la política, es van mantenir al cantó republicà i no es varen exiliar, alguns d’aquests varen ser perseguits, perdent les seves places oficials, mentre alguns podien continuar amb la seva pràctica privada, en d’altres no se’ls permetria col·legiar-se, fet aquest imprescindible per la pràctica de la83 Mestre 1997.
52
medicina privada, a més, se’ls hi demanava un certificat d’adhesió al règim si volien optar a ocupar una plaça de nova creació. Tots ells serien depurats d’una manera o d’un altre, per el nou règim84.
Un altre tipus d’oposició va ser la corporativista, doncs els metges de més prestigi professional exercien a l’Hospital de Sant Pau i a l’Hospital Clínic. El primer era plenament barceloní i amb mentalitat catalana. La seva estructura estava muntada a base de serveis d’especialitats, mentre que l’Hospital Clínic, regit per el Govern central, per la seva condició d’hospital universitari, estava organitzat en serveis pluridisciplinaris, que al tenir una vinculació directa amb la Universitat s’anomenaven càtedres pluridisciplinàries que seguien un model més burocràtic i oficial, els metges amb més categoria professional eren nomenats Catedràtics, en lloc de caps de servei, segurament per ressaltar que l’Hospital Clínic era la seu de la Facultat de Medicina, mentre que a Sant Pau els nomenaven caps de servei. Quan un metge volia arribar a les més altes esferes, passava el mati a l’Hospital on adquiria els coneixements i la pràctica necessàries per després poder-les aplicar per les tardes en les seves consultes, amb la seva clientela privada, les tasques que realitzaven en els hospitals eren una prova de la seva col·laboració social, mentre que els despatxos i les clíniques privades tenien connotacions de estament social i professional. Tot i així amb el pas del temps la professió mèdica passaria de ser una professió liberal a ser una professió assalariada, com explica José García González85, sobretot amb l’aparició del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) el 1944, que en un principi, els metges el miraven des de la distància doncs no gaudia de massa prestigi ni social, ni científic, però davant la davallada de la clientela tant privada com de beneficència, a la garantia d’un sou fix, se li afegia la seguretat d’una jubilació que d’altre manera era més difícil i costos d’obtenir i a mesura que augmentava la tecnificació de la medicina, aquesta s’anava encarint. En aquell moment va ser quan es van començar a jerarquitzar les residències sanitàries i es van crear els ambulatoris, doncs en aquell moment de boom econòmic dels anys seixantes, el Instituto Nacional de Previsión (INP) va fer possible que milloressin extraordinàriament les
84 Montellà 2011;Muñoz 2013;Reventós et al.1990.
85 García 2011.
53
condicions econòmiques dels seus treballadors, molt per sobre de la resta d’altres institucions sanitàries, amb l’afegitó que estava lligat al règim polític i això en aquell moment donava seguretat laboral86.
El tercer tipus d’oposició provocada per l’estament mèdic va ser la ideològica, aquesta va néixer amb la generació dels llicenciats del 1952 que volien una sanitat més justa socialment, per tant de qualitat i a l’abast de tothom doncs amb la tecnificació progressiva, la sanitat s’havia deshumanitzat, encarit i els metges convertits en tecnòcrates. Durant la transició s’intentaria impulsar el pas de la gestió de la sanitat a les administracions locals, però no seria possible fins l’aparició de la Llei General de Sanitat del 198687.
La transició democràtica va ser un procés en el que intervingueren diferents factors. Va ser una evolució històrica i política important, però els esdeveniments econòmics i socials que van ocórrer en les dècades dels anys seixanta i setanta, van contribuir en la transformació del país. La industrialització va ser cabdal pel desenvolupament i la desaparició de la majoria dels signes de misèria que embolcallaren a la societat durant l’època franquista, contribuint de forma decisiva en el desenvolupament de la capa mitjana de la societat. Un estament social que esdevenir amb possibilitats d’un mínim consumisme, convertint-se en el motor que aixecaria al país de la precarietat econòmica en la que estava immers88.