L’assurance voyage couvre la personne adhérente et, si elles sont assurées, ses personnes à charge.
Aux fins de la garantie d’assurance voyage avec assistance, on entend par :
« accident » : un événement non intentionnel, soudain, fortuit et imprévisible qui est dû exclusivement à une cause externe et qui occasionne, directement et indépendamment de toute autre cause, des lésions corporelles.
« état de santé bon et stable » : état de santé qui permet à la personne assurée d’effectuer ses activités régulières alors qu’aucun symptôme ne laisse raisonnablement présager que des complications puissent survenir ou que des soins soient requis pendant la durée d’un voyage à l’extérieur de sa province de résidence.
Les frais admissibles décrits plus loin le sont dans la mesure où ils sont engagés à la suite d’un décès, d’un accident ou d’une maladie subite et inattendue survenus alors que la personne assurée est temporairement à l’extérieur de sa province de résidence et que son état de santé nécessite des soins d’urgence. Ils doivent s’appliquer à des fournitures ou services prescrits par une ou un médecin comme nécessaires au traitement d’une maladie ou d’une blessure.
Pour être couverte par la présente garantie, la personne assurée doit être admissible à des prestations en vertu du programme gouvernemental d’assurance maladie et d’assurance hospitalisation de sa province de résidence au Canada, et ce, tout au long de son séjour à l’extérieur de sa province de résidence.
IMPORTANT
Si une personne est déjà porteuse d’une maladie connue, elle doit s’assurer avant son départ, que son état de santé est bon et stable.
La maladie ou l’affection connue doit être sous contrôle avant son départ.
Si la maladie ou l’affection : - s’est aggravée;
- a été l’objet d’une rechute ou d’une récidive;
- est instable;
- est en phase terminale d’évolution;
- est chronique et présente des risques de dégradation ou de complications prévisibles pendant la durée du séjour,
il est recommandé de communiquer, avant votre départ, avec la firme d’assistance voyage.
Vous obtiendrez ainsi des précisions sur la signification de l’expression « maladie subite et inattendue » de même que la confirmation que la garantie s’applique ou ne s’applique pas dans votre situation. Les numéros de téléphone pour joindre la firme apparaissent au verso de la carte qui accompagne le certificat émis par SSQ de même que dans l’encadré qui suit le point 3.1.3.
3.1.1 Frais admissibles d’assurance voyage Les frais admissibles sont les suivants :
a) Les frais d’hospitalisation dans un hôpital où la personne assurée reçoit effectivement un traitement; les frais engagés sont payables uniquement dans la mesure où ces frais sont admissibles à des prestations en vertu du régime d’assurance hospitalisation de la province de résidence de la personne assurée et uniquement pour la partie des frais qui excède les prestations payables par ce régime.
b) Les honoraires d’une ou d’un médecin pour des soins médicaux, chirurgicaux ou d’anesthésie autres que des honoraires pour des soins dentaires; les frais engagés sont payables uniquement dans la mesure où ces frais sont admissibles à des prestations en vertu du régime d’assurance maladie de la province de résidence de la personne assurée et uniquement pour la partie des frais qui excède les prestations payables par ce régime.
c) Les frais de transport en ambulance à l’hôpital le plus proche par un ambulancier licencié.
d) Les médicaments admissibles décrits au point 2.2.1.
e) Les honoraires d’une infirmière ou d’un infirmier privé à l’hôpital, lorsque médicalement nécessaire. Cette infirmière ou cet infirmier ne doit être ni parent avec la personne assurée, ni une compagne ou un compagnon de voyage de cette personne. Ces frais sont assujettis à un remboursement maximal de 5 000 $ par personne assurée, par séjour.
f) Les honoraires de professionnelles ou de professionnels de la santé jugés nécessaires par la firme d’assistance voyage.
h) Les frais d’analyses de laboratoire ou d’imagerie médicale.
i) L’achat de bandages herniaires, de corsets, de béquilles, d’attelles, de plâtres ou d’autres appareils orthopédiques.
j) Les honoraires d’un chirurgien-dentiste pour des lésions accidentelles aux dents naturelles pour un accident qui est survenu en dehors de la province de résidence de la personne assurée, jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 1 000 $ par accident; les frais admissibles doivent être engagés dans les 12 mois suivant l’accident et les soins peuvent être obtenus après le retour de la personne assurée dans sa province de résidence. Seuls les frais engagés alors que la présente garantie est en vigueur sont admissibles.
k) Les frais de rapatriement de la personne assurée en direction de sa province de résidence pour une hospitalisation immédiate et les frais de transport pour conduire la personne assurée jusqu’au lieu le plus près où les services médicaux appropriés sont disponibles; les frais de transport ou de rapatriement doivent être approuvés au préalable par SSQ et les prestations sont limitées au coût le plus bas qui peut être obtenu, selon l’évaluation de SSQ, compte tenu de l’état de la personne assurée.
l) Le coût du transport aérien aller et retour en classe économique d’une escorte médicale lorsqu’elle est exigée par le transporteur aérien ou le médecin traitant de la personne assurée. Ces frais doivent être approuvés au préalable par SSQ. L’escorte médicale ne doit pas être un parent de la personne assurée, ni une compagne ou un compagnon de voyage de cette personne.
m) Le coût du retour du véhicule personnel ou de location de la personne assurée par une agence commerciale à sa résidence ou à l’agence appropriée de location de véhicules la plus proche. Un certificat médical attestant qu’une maladie ou un accident rend la personne assurée incapable de s’occuper du véhicule est exigé. Ces frais sont admissibles jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 2 000 $. L’autorisation préalable de SSQ est requise.
n) En cas de décès de la personne assurée à l’extérieur de sa province de résidence, les frais engagés pour la préparation et le retour de la dépouille, à l’exclusion du coût du cercueil, par la route la plus directe pour se rendre au lieu de résidence de la personne assurée au Canada, jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 10 000 $; ces frais doivent être approuvés au préalable par SSQ.
o) Les frais d’hébergement et de repas, dans un établissement commercial, que la personne assurée doit engager parce qu’elle a reporté son retour en raison d’une hospitalisation d’au moins 24 heures de la personne assurée elle-même, d’un membre de sa famille immédiate qui l’accompagne ou d’une compagne ou d’un compagnon de voyage, jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 300 $ par jour et de 2 400 $ par séjour à l’étranger pour l’ensemble des personnes assurées en vertu de la présente garantie.
p) Les frais d’hébergement et de repas dans un établissement commercial ainsi que le coût du transport aller et retour d’un proche parent ou d’un ami, par le moyen le plus économique, dans le but de visiter la personne assurée hospitalisée depuis au moins 7 jours ou d’identifier la personne assurée décédée, sous réserve des remboursements maximaux suivants pour l’ensemble des personnes assurées en vertu de la présente garantie : - pour le transport : 2 500 $ par séjour;
- pour l’hébergement et les repas : 300 $ par jour, jusqu’à concurrence de 2 400 $ par séjour.
L’autorisation préalable de SSQ est requise.
q) Les services d’assistance voyage suivants :
1) diriger la personne assurée vers une clinique ou un hôpital approprié;
2) vérifier la couverture de la protection médicale afin d’éviter, si possible, à la personne assurée d’effectuer un dépôt monétaire;
3) assurer le suivi du dossier médical de la personne assurée;
4) coordonner le retour et le transport de la personne assurée aussitôt que médicalement possible;
5) apporter une aide d’urgence et coordonner les demandes de règlements;
6) prendre les dispositions nécessaires pour faciliter le transport d’un membre de la famille au chevet de la personne assurée ou pour lui permettre d’aller identifier une personne assurée décédée puis coordonner le rapatriement de cette dernière;
7) si nécessaire, prendre les dispositions pour le retour des personnes à charge à leur domicile (frais de retour non compris);
8) si nécessaire, coordonner le retour du véhicule personnel de la personne assurée si une maladie ou un accident la rend incapable de s’en occuper;
9) si nécessaire, communiquer avec la famille ou avec le bureau de la personne assurée;
10) servir d’interprète pour les appels d’urgence;
11) recommander un avocat dans le cas d’un accident grave (frais d’avocat non compris);
12) si nécessaire, garantir le paiement des frais hospitaliers engagés;
13) faire les demandes de remboursement à la RAMQ au nom de la personne assurée, si cette dernière y consent.
3.1.2 Limitations à l’assurance voyage
Si, en raison d’un accident ou d’une maladie subite, la personne assurée a besoin de services médicaux prolongés, de traitements ou d’une chirurgie et si une preuve médicale révèle qu’après avoir reçu un diagnostic ou un traitement d’urgence pour cette raison, la personne assurée aurait pu retourner dans sa province de résidence, mais qu’elle a choisi d’obtenir les services, les traitements ou la chirurgie à l’extérieur de sa province de résidence, SSQ ne rembourse pas les frais engagés pour ces services, ces traitements ou cette chirurgie ni aucuns autres frais qui y sont liés.
SSQ se réserve le droit de rapatrier une personne assurée dans sa province de résidence lorsque son état le permet. Tout refus de rapatriement libère SSQ de toute responsabilité relativement aux frais engagés après le refus.
3.1.3 Exclusions liées à l’assurance voyage
La présente garantie ne couvre pas les frais suivants :
a) les frais engagés après le retour de la personne assurée dans sa province de résidence; la présente exclusion ne s’applique toutefois pas aux frais prévus au paragraphe j) du point 3.1.1;
b) les frais payables en vertu d’une loi sociale ou d’un régime d’assurance sociale;
c) les frais relatifs à une chirurgie ou à un traitement facultatif ou non urgent, ainsi que les frais engagés lors d’un voyage entrepris dans le but d’obtenir ou avec l’intention de recevoir un traitement médical, une consultation médicale ou des services hospitaliers, que le voyage soit effectué sur recommandation d’une ou d’un médecin ou non;
d) les frais hospitaliers ou médicaux qui ne sont pas couverts en vertu du régime d’assurance hospitalisation ou d’assurance maladie de la province de résidence de la personne assurée;
e) les frais engagés hors de la province de résidence de la personne assurée quand ces frais auraient pu être engagés dans sa province de résidence, sans danger pour la vie ou la santé de la personne assurée, à l’exception des frais immédiatement nécessaires par suite d’une situation d’urgence résultant d’un accident ou d’une maladie subite. Le seul fait que les soins pouvant être prodigués dans la province de résidence soient de qualité inférieure à ceux qui peuvent l’être hors de cette province ne constitue pas, au sens de la présente exclusion, un danger pour la vie ou la santé de la personne assurée;
f) les frais hospitaliers engagés dans des hôpitaux pour malades chroniques ou dans un service pour malades chroniques dans un hôpital public ou pour des personnes assurées qui se trouvent dans des maisons de soins prolongés ou des stations thermales;
g) les frais engagés à un endroit où le gouvernement du Canada a émis un avertissement d’éviter tout voyage ainsi que les frais engagés durant un voyage en croisière alors que le gouvernement du Canada a émis un avertissement d’éviter tout voyage en croisière. Si la personne assurée se trouve déjà à l’endroit en question ou en croisière au moment où l’avertissement est émis, elle doit se conformer à l’avertissement dans les 14 jours suivant son émission.
Si la personne assurée ne se conforme pas à l’avertissement dans les 14 jours suivant son émission, aucuns frais engagés par la personne assurée ne seront admissibles après ce délai.
S’il s’avère impossible pour la personne assurée de se conformer à l’avertissement, elle doit alors communiquer avec la compagnie d’assistance voyage avant l’expiration du délai de 14 jours.
Cette exclusion n’est toutefois pas applicable s’il est démontré à la satisfaction de la compagnie d’assistance voyage que des raisons indépendantes de la volonté de la personne assurée l’ont empêchée de se conformer à l’avertissement dans le délai précité
La présente garantie ne couvre pas les pertes causées par ou auxquelles ont contribué les causes suivantes :
a) la participation active de la personne assurée à une émeute ou à une insurrection, la perpétration ou la tentative de perpétration par la personne assurée ou par sa compagne ou son compagnon de voyage ou sa participation à un acte criminel;
b) une blessure que la personne assurée s’est infligée intentionnellement, un suicide ou une tentative de suicide, sans égard à son état d’esprit. Cependant, dans le cas d’un décès résultant d’un suicide, seuls les frais engagés pour la préparation et le retour de la dépouille sont couverts, selon les dispositions prévues au point 3.1.1 n);
c) l’absorption abusive de médicaments, de drogues ou d’alcool et les conséquences qui s’ensuivent;
d) la participation à des sports de contacts physiques (ex. : sports extrêmes), la pratique du vol plané, de l’alpinisme, du saut en parachute ou du parachutisme en chute libre ou toute autre activité du même genre, ou la participation à toute course ou épreuve de vitesse, quelle qu’en soit la nature, ou une participation à titre de professionnel à des activités sportives ou sous-marines;
e) la grossesse, la fausse couche, l’accouchement ou leurs complications se produisant dans les 2 mois précédant la date normale prévue de l’accouchement.
IMPORTANT
Ni SSQ ni le service d’assistance voyage ne sont responsables de la disponibilité et de la qualité des soins médicaux et hospitaliers administrés, ni de la possibilité d’obtenir de tels soins.
Certains des services décrits ne sont pas disponibles dans tous les pays. Les services fournis peuvent être modifiés par SSQ sans préavis.
Voici les numéros de téléphone où le personnel du service d’assistance voyage peut être joint :
A) CANADA – ÉTATS UNIS 1 800 465-2928
B) AILLEURS DANS LE MONDE, À FRAIS VIRÉS : 514 286-8412
Ces numéros de téléphone apparaissent au verso de la carte émise par SSQ à la personne adhérente. Vous devrez fournir votre numéro de contrat au moment de l’appel.
Note : Le service d’assistance voyage peut servir d’intermédiaire entre SSQ et la personne assurée lorsque cette dernière est tenue d’obtenir une « autorisation préalable de SSQ » pour se prévaloir des avantages de la garantie.
3.1.4 Protection multiple et coordination des prestations
Les frais admissibles en vertu du contrat sont réduits de toute somme payable en vertu de tout régime gouvernemental, que la personne assurée en ait fait la demande ou non.
Si la personne assurée a droit à des prestations en vertu de la présente garantie et d’une garantie similaire dans un autre contrat d’assurance collective, il y a coordination des prestations de façon à ce que les prestations totales payables par toutes les garanties n’excèdent pas les frais qu’elle a réellement engagés pour les services concernés. Si l’autre régime d’assurance ne prévoit pas de coordination des prestations, les frais engagés sont en premier lieu la responsabilité de cet autre régime. Sinon, les dispositions suivantes s’appliquent.
La personne assurée et sa personne conjointe doivent initialement faire leurs demandes de prestations en vertu de la garantie de leur régime d’assurance collective respectif.
Si la personne assurée et sa personne conjointe détiennent un statut de protection familial pour leur garantie d’assurance maladie, les demandes de prestations pour leurs enfants à charge doivent d’abord être faites en vertu de la garantie du parent dont l’anniversaire survient en premier dans l’année. S’ils sont séparés ou divorcés, les demandes de prestations pour l’enfant à charge doivent être faites en vertu de la garantie du parent ayant la garde de l’enfant. Toutefois, en cas de garde partagée, les demandes de prestations doivent être faites en vertu de la garantie du régime du parent dont l’anniversaire survient en premier dans l’année.
Les frais admissibles en vertu de l’assurance voyage avec assistance sont réduits des prestations correspondantes payables en vertu de tout autre contrat d’assurance. Si la personne assurée a droit à des prestations à la fois en vertu de cette assurance
et en vertu d’une autre protection du régime d’assurance maladie, les seules prestations payables sont celles de l’assurance voyage avec assistance.