Associations lésionelles

La TCG peut être associé avec le kyste osseux anévrismal dans 75% des cas [74] le KOA représente 1 à 4% des tumeurs bénignes, Il peut se développer sur tous les os du squelette, avec cependant une prédilection pour la métaphyse des os longs et le rachis et se présente comme une lésion lytique, extensive et destructrice. Il peut se voir à tout âge, mais Plus de 75 % de KOA surviennent avant 20 ans. Les cavités kystiques renferment du sang non coagulé et ne comportent pas de revêtement endothélial identifiable. [89]. (Figure n°22).

Figure n°22 : Exemple d'association TCG-Kyste anévrysmal.

6 -Formes malignes: (SARCOME À CELLULES GÉANTES)

La dégénérescence sarcomateuse d’une tumeur à cellules géantes est rare [90-96]. Dans les grandes séries, cela correspond à environ 5 % des tumeurs à cellules géantes. La transformation spontanée d’une tumeur à cellules géantes bénigne en tumeur à cellules géantes maligne est possible mais semble exceptionnelle. Quelques cas de tumeur à cellules géantes maligne sont rapportés après traitement par curetage d’une tumeur à cellules géantes prouvée bénigne à l’histologie et sans qu’il y ait eu d’irradiation. Le plus souvent cependant, la transformation maligne survient après un délai variant de 1 à 10 ans, et même plus, suivant l’irradiation. Une dose de 40 Gy serait suffisante pour induire la transformation maligne, ce qui représente une dose inférieure à la dose de 50 Gy généralement reconnue nécessaire à l’induction de ce phénomène. Cela suggère qu’il existerait une certaine tendance naturelle de la tumeur à cellules géantes à se transformer. Le concept de tumeur à cellules géantes maligne est controversé. Certains auteurs l’utilisent lorsqu’il y a coexistence d’une tumeur à cellules géantes classique et d’une tumeur maligne dans la même lésion [97]. D’autres préfèrent considérer la tumeur à cellules géantes maligne comme un exemple de dédifférenciation [98] et utilisent alors les termes ostéosarcome, histiocytome fibreux malin ou fibrosarcome selon l’aspect histologique de la portion sarcomateuse. Le traitement des formes malignes est la chimiothérapie encadrant un geste de résection large (rarement d’amputation),

7- Traitement :

7-1 But de traitement :

Les buts du traitement consistent en une ablation totale de la tumeur pour éviter les récidives, et une conservation correcte de la fonction du membre opéré dans la mesure du possible car certaines TCG évoluées nécessitent des sacrifices.

En dehors des mesures à entreprendre devant un cartilage de croissance encore ouvert, le traitement de la TCG chez les enfants et les adolescents n'est pas différent de celui des adultes et il est orienté vers le contrôle local sans sacrifier la fonction articulaire. Bien que certains auteurs ont utilisé des adjuvants et ont procédé à la reconstruction de défaut après curetage, d’autres études récentes ont remis en question le rôle des adjuvants et le remplissage des agents dans la réduction de taux de récidive des TCGs.

L'enlèvement adéquat de la tumeur semble être un facteur prédictif plus important pour le résultat de la chirurgie que l'utilisation d'adjuvants [99,100].

7-2 Traitement chirurgical : a- CURETAGE

Il s’agit d’une chirurgie intralésionnelle. On pénètre délibérément dans la tumeur que l’on évide de l’intérieur. Le risque est bien sûr de réaliser une exérèse incomplète.

Un bon curetage consiste à prendre une curette de grande taille pour enlever macroscopiquement le « gros » de la tumeur. Il faut ensuite prendre des curettes de plus en plus petites, jusqu'à la taille dit « grain de mil », et pourchasser longuement les reliquats tumoraux sur les parois (qu'il faut gratter

avec insistance), ainsi que dans les anfractuosités, dans les mini-recoins, dans les moindres logettes. [20,56,108]

Le curetage intralésionnel est le traitement de choix [101], pour conserver la fonction articulaire mais expose à un risque élevé de récidives locales de 12,5 à 45 % [102,103].

Adjuvants aux curetages :

L’association d’adjuvants physiques ou chimiques aux curetages a pour objectif de diminuer la fréquence des récidives locales.

Adjuvants mécaniques : le burinage ou fraisage motorisé à haute vitesse permet une extension millimétrique mécanique des marges d’excision.

Adjuvants thermiques : la cryothérapie avec l’utilisation de l’azote liquide à ciel ouvert de Marcove ou fermée de Meller est efficace mais reste difficile à manier (vapeur qui empêche de bien voir). Bien plus, elle est dangereuse. Le ciment acrylique est actuellement le plus utilisé.

Adjuvants chimiques : le phénol employé par certains dans des concentrations variant entre 5 et 75 % est un caustique topique induisant une coagulation des protéines qui pourrait cautériser la cavité sur une épaisseur de quelques millimètres et augmenter les chances de guérison. L’éthanol est aussi utilisé comme adjuvant chimique [56].

tranche d’âge, l’activité du cartilage de conjugaison est faible puisqu’on est en fin de croissance, ce qui entraine très peu de dégâts à ce niveau.

Dans des cas exceptionnels de TCG au bas âge, le cartilage de croissance semble être une barrière au développement de la tumeur.

b- COMBLEMENT

Les objectifs du comblement sont essentiellement le renforcement de la solidité osseuse, mais aussi le fait d’éviter des espaces résiduels vides, qui constituent des facteurs favorisants des récidives. Le comblement doit donc, en fait, réaliser un véritable « plombage » de la cavité, le matériau de remplissage devant s’insinuer dans la moindre anfractuosité.

Différents produits peuvent être utilisés, principalement de l’os spongieux autogène ou allogène, plus rarement du ciment chirurgical. Il peut être nécessaire, dans certains cas, d’y associer une ostéosynthèse pour renforcer un os fragilisé.

Le comblement par le ciment constitue une alternative intéressante dans le traitement des TCG et permet de réduire le taux des récidives. Il agit par le biais d’une nécrose thermique des cellules tumorales résiduelles après curetage et permet de combler la perte de substance osseuse résiduelle. [20,56]. (Figure n°23)

Figure n°23 : comblement par du ciment

C = bloc de ciment.

A = fenêtre ayant servi au curetage-comblement. B = l'os sous chondral se fracture.

Le reliquat de plateau tibial compris entre A et B, roule sur le bloc de ciment

[El atlassi . N. Les tumeurs à cellules géantes de l’os. Thèse Med; Fès 2008. 01]

Cette technique offre de nombreux avantages : [107]

une aisance dans le diagnostic des récidives du fait de sa radio opacité. Remedios [104] a défini la récidive par la présence d’un liseré de plus que 5 mm au niveau de l’interface os-ciment et indique dans cette situation la réalisation d’une IRM afin de diagnostiquer la récidive. Par contre la présence d’une sclérose tout autour du ciment même discontinue est un très bon indicateur de guérison.

Cependant, l’utilisation du ciment au PMMA peut exposer à de nombreux inconvénients dont les plus importants sont :[107]

 La toxicité locale sur les cartilages avoisinants. Cette complication est prévenue par le respect d’une marge de sécurité d’au moins de 5 mm par rapport aux cartilages articulaires.

 Le risque de développement de phénomènes dégénératifs et arthrosiques qui sont la conséquence de l’altération de l’os sous chondral induite par la présence d’un important volume de ciment possédant des propriétés biomécaniques très différentes. Ce lien de causalité n’a pas été vérifié jusqu’ à présent dans les séries de la littérature [105,106].

Malgré ces inconvénients, le ciment au PMMA constitue une alternative de secours dans les récidives des TCG.

Dans la littérature, le recours au ciment chirurgical est indiqué dans les situations suivantes : [108]

 patient âgé.

 patient multi-opéré ayant déjà eu de multiples prises de greffons.  TCG infectée après biopsie (intérêt d'un ciment aux antibiotiques).

 tumeur n'affleurant pas l'os sous chondral (un cm d'os sain entre tumeur et interligne nous semble nécessaire pour poser l'indication d'un comblement au ciment) sinon on peut combler par une greffe d’os sous chondral en toute sécurité.

Chez l’enfant, et vu le nombre réduit des cas, le recours au ciment n’est pas classique. Il serait utile, comme nous l’avant fait pour notre 3^ème cas, dans les formes multiples, et bien entendu dans les formes récidivantes.

Dans les TCG de grand volume, on peut utiliser un mélange « autogreffe-allogreffe »

Ce qui est important, quelle que soit la nature des greffons, c’est de faire un comblement « serré », bien tassé au chasse-greffon. Si on craint que cela ne suffise pas à donner une solidité primaire permettant de se dispenser du plâtre et de la mise en décharge, on peut toujours y associer :[108]

 un renfort par des baguettes d'os cortical.

 une ostéosynthèse de soutien. On peut à ce propos mentionner l'artifice de la « plaque endo-cavitaire », figure n5 procédé surtout intéressant pour les tumeurs de l'extrémité supérieure de l'humérus ne laissant persister en haut qu'une mince calotte osseuse céphalique trop petite pour admettre des vis. La plaque est recourbée en un « crochet » qui est placé à l'intérieur de l'os, en venant s'appuyer de bas

Figure n°24 : Artifice de la plaque moulée endo-cavitaire. Le haut de la plaque, recourbé en

crochet, vient soutenir le mince résidu de tête humérale. Seule la partie basse, exo-osseuse, de la plaque est munie de vis.

[Tomeno B. Conduite à tenir devant une tumeur à cellules géantes. Maîtrise Orthop [en ligne]. 2004, Août-Septembre, n°136 .]

De notre part, nous estimons que lorsque l’osteosynthèse est nécessaire, l’utilisation d’un embrochage de type Métaizeau, parait parfaitement adapté au squelette pédiatrique, au niveau des os porteurs

Figure n°25 : curetage plus comblement par greffons spongieux allogènes et fixation

prophylactique par vis-plaque chez un homme de 45 ans

[Turcotte RE, Isler M, Doyon J. Tumeur à cellules géantes. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-772].

c- RÉSECTION

La résection en bloc de la tumeur, lorsqu’elle passe en tissu sain, donne de plus faible taux de récidives. L’inconvénient est la nécessité de reconstruction prothétique, par arthrodèse avec de moins bons résultats fonctionnels. Il existe deux types de résections : la résection marginale et la résection large (Figure

- La résection large : par rapport à la résection marginale, on laisse tout autour de la tumeur une atmosphère, une couche plus ou moins épaisse de tissus apparemment sains, et on passe à quelques centimètres sans voir la tumeur ni même sa pseudo-capsule. [20,53,56]

La résection en bloc est connue comme donnant le plus faible taux de récidive : 0% en cas de résection large et 8% en cas de résection marginale) [21,109,110] cependant cet avantage est contrebalancé par les inconvénients propres aux reconstructions massives, donc elle ne peut pas être recommandée comme traitement standard (Liu et Wang, 1998). Elle représente un choix possible pour des os sacrifiables tels le péroné proximal ou la clavicule. Elle est de plus indiquée dans les formes bénignes lorsque la destruction osseuse est sévère (stade 3) ou s’il y a fracture pathologique ne permettant pas la reconstruction de la surface articulaire, ou après de multiples récidives locales. Associée à la chimiothérapie, elle est aussi le traitement de la plupart des formes malignes. La reconstruction de l’articulation peut se faire par une autogreffe [111] ou une allogreffe ostéoarticulaire, une endoprothèse ou encore par une arthrodèse [20].

Figure n°26 : Résection avec mise en place d’une prothèse du genou chez un homme âgé de

27 ans, après 10 ans d’évolution d’une TCG de l’extrémité supérieur du tibia.

[Semlali S, Malajatia H, Eddarai M, Amil T , Bousselmame N,. Akjouj S et al. Les tumeurs a` cellules ge´antes de l’os. Feuillets de radiologie 2012;52:131-146].

embolisation artérielle des vaisseaux nourriciers de la tumeur afin de diminuer les risques d’hémorragie.

- La radiothérapie :

La radiothérapie peut être employée seule ou comme adjuvant avec un certain succès dans le traitement des tumeurs à cellules géantes de localisation difficile comme le rachis ou le sacrum. Son utilisation a été cependant liée à un risque significatif de transformation maligne de la tumeur à cellules géantes ou à l’apparition d’un sarcome post radique .l’utilisation chez l’enfant est proscrite.

- Traitements médicaux :

Les travaux récents ont montré l’intérêt potentiel des traitements anti-ostéoclastiques dans les TCG de l’os comme : les biphosphonates, les anticorps monoclonal qui inhibe spécifiquement la RANKL et la calcitonine.

- La chimiothérapie :

Elle s’inspire des protocoles habituellement utilisés dans les ostéosarcomes et s’adresse essentiellement aux formes malignes. Elle est parfois aussi utilisée dans le traitement des rares métastases pulmonaires bénignes des formes osseuses bénignes.

7-4 Résultats du traitement :

Le rôle des traitements locaux adjuvants sur la récidive est un sujet de controverse ancien. Plusieurs auteurs rapportent un bénéfice notable du traitement local adjuvant : ainsi Capanna et al. [112], Balke et al. [38] Becker et al. [102] rapportent des diminutions de 45—65 % de récidives sans adjuvants à 12—18 % avec adjuvants. Il faut cependant noter qu’il ne s’agit que de

comparaisons des séries historiques qui s’étalent sur une longue période sans aucune étude contrôlée.

La cryothérapie est défendue pour son efficacité [112-114]. Cependant, elle expose à des complications locales jusqu’à 30 % des cas

Une étude in vitro a pourtant montré l’efficacité des adjuvants chimiques (phénol, alcool ou association phénol-alcool) [115,116]

De plus, plusieurs auteurs ont rapporté le rôle bénéfique du phénol [112.117,118] De même des taux de récidive inférieurs à 15 % ont été rapportés par des équipes qui utilisent des solutions à base d’éthanol [119] ou d’alcool absolu [120]

Cependant, il ya des séries qui vont dans le sens des conclusions de la méta-analyse de Algawahmed et al. en 2010 et qui ne retrouvaient aucun bénéfice à un traitement local adjuvant, lorsqu’un curetage méticuleux et motorisé était effectué [121].

Bien que la majorité des équipes comble les cavités de curetage des TCG, Prosser et al. [100] pensent que le comblement est inutile, sur la base d’une série de 197 cas sans adjuvant ni comblement avec 19 % de récidive. Il faut cependant noter que la majorité des cas qui n’ont pas été comblés s’intégraient dans une stratégie thérapeutique qui associait un traitement par voie générale et parfois locale par calcitonine. Les résultats décevants de cette stratégie ont déjà

le rôle de l’utilisation d’autogreffes sur les récidives. Nous n’avons pas d’explication à ce facteur de risque qui ne semble pas lié à un effet centre.

Le ciment acrylique ou PMMA a en revanche été l’objet de nombreuses publications. Il est actuellement le matériau de comblement le plus utilisé.

Il offre de nombreux avantages : un gain d’excision de 1 à 2 mm par une double action de nécrose tissulaire induite par la chaleur dégagée lors de sa polymérisation [123] et d’une hypoxie cellulaire par sa cytotoxicité ( par l’intermédiaire de radicaux libres) [19].

Son rôle sur la prévention des récidives reste controversé : sur 394 cas d’une étude multicentrique [102], l’utilisation du PPMA diminue de 49 % à 22% le risque de rechute local dans les localisations périphériques. La série scandinave rapportée par Kivioja et al. [124] montre également une réduction de 56 à 20 % des récidives après comblement par ciment. À l’inverse, Turcotte et al. [103] ne retrouvent pas de différence en fonction du type de comblement. Ils confirment plus récemment dans une méta-analyse [121] l’absence de rôle du ciment lorsque le curetage est extensif, intégrant une fraise motorisée.

Certains auteurs pensent que la date de prise en charge a un rôle prépondérant sur le devenir local de la TCG . Nous retrouvons un taux de récidive de 16,6 % pour les patients pris en charge après 2005, ce qui est proche des séries récemment publiées [38,102,115]. Deux points peuvent expliquer ce résultat : la prise en charge qui se spécialise et se centralise, et l’utilisation plus systématique du fraisage à haute vitesse pour améliorer la qualité du curetage. Ces points ont été récemment soulignés par Blackley et al., Trieb et al. et Algawahmed et al. [99,121,125] faisant de la qualité du curetage le facteur dominant sur tous les adjuvants ou autres facteurs précédemment rapportés.

Enfin, les traitement par voie générale ; Le traitement par calcitonine a déjà donné lieu à une publication qui a montré sur une série de 25 cas que ce traitement selon les modalités proposées ne prévenait pas la récidive [122]

Pour Les biphosphonates ( Pamidronate et zoledronate ) [126,127] les premiers résultats cliniques rapportés sont encourageants [128].

Les bisphosphonates sont des analogues non toxique du pyrophosphate qui sont connus pour inhiber la résorption osseuse médiée par les ostéoclastes. La Liaison des bisphosphonates au hydroxyapatite entraîne des changements dans la structure physico-chimique du cristal hydroxyapatite [129,130]. Aminobisphosphonates agissent en inhibant la farnésyl diphosphate synthase, une enzyme dans la voie du mévalonate. Cela se traduit par l'inhibition de la formation des ostéoclastes à partir de précurseurs phagocytaires mononucléées, une diminution de la résorption ostéoclastique, et une augmentation de l'apoptose des ostéoclastes [131,132].

Il a été démontré que le traitement de bisphosphonate induit l'apoptose des cellules stromales des TCG et ostéoclastes[127,133].

Deux études récentes ont signalé l'utilisation des bisphosphonates dans les TCG. TSE et al [134] ont étudié 24 patients traités soit par pamidronate ou acide zolédronique donné en préopératoire et ont constaté que seulement un des 24 patients (4,2 %) a présenté mis au point une récidive locale après ce traitement.

Balke et al, montrent dans leurs résultats que les TCG inopérables du sacrum et du pelvis n'ont pas continué à augmenter de taille après le début du traitement par l’aminobisphosphonate orale ou intraveineuse avec quelques cas présentant des signes radiologiques de la formation osseuse et le remplissage des lésions lytiques. Le traitement a également permis de maîtriser le cas de TCG persistante ou récurrente. Les bisphosphonates sont reconnus pour avoir un effet antalgique sur les tumeurs osseuses [136].

L'effet des bisphosphonates sur les lésions pulmonaires métastatiques du GCTB a été plus difficile à évaluer car il est connu que ces lésions peuvent rester stables en taille depuis de nombreuses années ou même régresser. Toutefois, Balke et al ont noté que les nodules pulmonaires des TCG n’ont pas augmenté de taille et aucun autre nodule n’a été développé dans le cadre du traitement par bisphosphonate [128].

Au total, les Bisphosphonates peuvent être considérés comme un traitement adjuvant alternatif pour les TCG ou éventuellement d’autres troubles osseux bénins [137].

7-5 complications

Le pronostic des TCG est lié surtout au risque de récidive locale et aux métastases pulmonaires bénignes.

- Les récidives locales :

Le délai d'apparition des récidives locales est en moyenne de 12 à 18 mois. La récidive est rare après 3 ans. Elle se manifeste à la radiographie par la réapparition d'une lésion lytique qui croit et qui reproduit l'aspect plus ou moins typique de la TCG. Plus tardivement, une masse ou des douleurs réapparaissent.

Ces récidives locales sont plus liées au type de traitement, chirurgie conservatrice ou non, qu'à l'aspect histologique ou radiologique de la tumeur. Elles sont essentiellement observées après curetage-comblement ( 30 % à 55% de récidives ) qu'après résection ( 5 à 20 % de récidives ), à tel point que certains disent qu'il n'y a pas de récidives mais il y a que des persistances; et que le pourcentage de récidives est lié directement à la qualité du curetage [52,138-140].

Concernant l’influence de la localisation de la tumeur sur le taux de récidive, Errani et al. ont rapporté un risque accru de rechute locale pour les localisations au radius distal et au fémur proximal [115].

L’extension aux tissus mous s'est avérée pour être un marqueur pronostique concernant la récidive locale avec un risque quatre fois plus élevé lorsqu'un composant de tissus mous était présent (Prosser et al., 2005)[141].

Vult von Steyern [142] a étudié une récidive locale de TGC dans les os longs après traitement avec curetage et comblement par le ciment acrylique ou PMMA et a conclu qu'une récidive locale après curetage et comblement par du ciment d’os longs peut généralement être traité avec succès par la même technique avec seulement un risque mineur d'augmentation de la morbidité.

Celui-ci suggère que la chirurgie plus étendue de la tumeur primaire dans le but d'obtenir de larges marges n'est pas la méthode de choix car elle laisse le

- Dégénérescence sarcomateuse :

D’emblée ou iatrogène (post radiothérapie chez l’adulte) elle ne représente que moins de 5% des TCG, La prise en charge se rapproche alors de celle d’un sarcome osseux. [20].

- Métastases pulmonaires :

La fréquence des métastases pulmonaires dans les TCG varie de 1 % à 6 % [47]. Elles surviennent plus volontiers après plusieurs récidives locales ; c’est