8844 ASSEMBLER NATIONALE — 3' SEANCE DU 23 OCTOBRE 1979 de ses plus hautes instances, eut-il prêt à défendre totalement le

de saúde no Brasil

Mariângela Silva de Matos1 Robinson Moreira Tenório2

introdução

Para enfrentar as inúmeras mudanças conjunturais do País e aque- las relacionadas mais especificamente ao campo de trabalho odontoló- gico e aos avanços científicos da profissão, as instituições formadoras de recursos humanos em Odontologia se defrontam, atualmente, com o grande desafio de repensar o modelo hegemônico de formar dentis- tas. Este tem privilegiado o perfil de artesão habilidoso, voltado para uma prática em nível individual e privado, centrado nos avanços tecno- lógicos e na supervalorização das especialidades sendo, contraditoria- mente, segundo Carvalho (2001), alheios às dimensões ética, humana, social, epidemiológica, política, econômica e cultural. Dimensões estas

1 Doutora em Educação; Professora Adjunta – FOUFBA e EBMSP; Mestre em Odontolo- gia – FOUFBA UFBA

2 Professor Associado – FACED-UFBA; Mestre em Educação – UFBA; Doutor em Educa- ção – USP; Pós-Doutorado – Universidade de Paris.

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que, de uma forma complexa, se articulam com a formação e o exercí- cio profissional do dentista.

Abarcar essas dimensões, tradicionalmente excluídas ou minima- mente mobilizadas, requer um processo de discussão amplo e radical dos atores que vivenciam a formação profissional de modo que, uma vez ocorrendo a apropriação dos conhecimentos que apontam para a necessidade de mudanças, estes possam empreender os esforços neces- sários para se vencer as barreiras historicamente e culturalmente cons- truídas sobre o papel profissional e social do dentista.

Nesse sentido, Zanetti [2001?] avalia que o dentista ainda carece de habilidade cognitiva para lidar com o conhecimento geral, visto que ele apreende apenas uma mínima parcela desse conhecimento, aquela referente ao conhecimento prático aplicado em tecnologia clínica. Co- menta, ainda, que isso decorre das deficiências de formação e/ou das contingências da prática profissional cotidiana que geram uma enorme limitação no uso de conceitos, teorias ou quaisquer esquemas explicati- vos mais elaborados.

Em geral, o comportamento dos alunos, desde os primeiros semes- tres dos cursos, é apresentar uma resistência a todo tipo de proposta pedagógica que vincule uma discussão mais conceitual, que mobilize neles a capacidade de abstrair, discutir, criticar e apreender conceitos que eles avaliam não serem úteis para a sua prática clínica. O questiona- mento que aparece cotidianamente é: eu vou usar esse conhecimento para quê? Nesse pacote de conhecimentos utilitários, todos aqueles que não forem capazes de serem mobilizados, revertendo-se em procedi- mentos, são marginalizados e descartados.

Um agravante que dificulta ultrapassar essa barreira é o fato da Odontologia ser uma profissão tradicionalmente liberal e conserva- dora, com a maioria dos cursos formando dentro de um modelo de currículo tradicional que prioriza o reparo das sequelas das doenças bucais, o qual envolve predominantemente o emprego de procedimen- tos técnicos. (PINTO, 2000) Numa perspectiva contra-hegemônica, os currículos inovadores, uma vez que privilegiam a promoção de saúde e a saúde bucal coletiva, requerem conhecimentos e práticas que abar-

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quem as múltiplas determinações do processo saúde-doença em sua dimensão biopsicossocial.

Uma outra dificuldade é que a universidade é uma síntese da reali- dade econômica, social, política e cultural de uma estrutura determina- da, no caso, a estrutura capitalista. Ela reflete, portanto, suas contradi- ções, conflitos e interesses de classe aí existentes. Assim, na sociedade capitalista, a universidade responde aos problemas que lhe são coloca- dos pelas classes dominantes, minimizando a problemática da maioria da população. (PAIXÃO, 1979)

Na dependência das mudanças verificadas na sociedade e na profis- são, tanto na esfera pública como na privada, é pertinente reconhecer que “[...] a adaptação do currículo acadêmico à realidade epidemiológica, social e econômica de cada país constitui-se hoje no ponto central da dis- cussão sobre a formação de cirurgiões dentistas”. (PINTO, 2000, p. 253)

Portanto, mudanças estruturais no mundo do trabalho têm forçado as instituições formadoras de recursos humanos em Odontologia a re- ver o discurso, porque, segundo Pinto (2000, p. 257), “[...] é o mercado de trabalho que, por vezes, força a universidade mais tradicional a pre- parar recursos humanos para as suas necessidades”.

Zanetti [2001?] sugere que a Odontologia está vivendo uma conjun- tura que reúne desafios de várias ordens. Legados de um passado arte- sanal, liberal, homogeneizante e unidimensionalizante que se defronta com uma perspectiva de futuro complexa, heterogênea, multicêntrica e indeterminada. Considera, portanto, que há que se cobrar dos dentistas mais habilidades para lidar com as incertezas, uma vez que, num perí- odo de tantas transições, seguir às cegas e à deriva os acontecimentos pode ser fatal para o futuro da categoria.

Tais desafios, em diferentes níveis, pressionam as instituições for- madoras por mudanças que dêem conta de acompanhar a comple- xidade da conjuntura atual, dentre eles, a buscar uma melhor com- preensão sobre o campo de trabalho odontológico e a formação profissional dos dentistas.

Com essa perspectiva, buscaremos nesse artigo situar o campo do tra- balho odontológico, tanto na esfera pública como na esfera privada, em

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articulação com a formação profissional do cirurgião-dentista, a partir de uma análise conjuntural das políticas públicas de saúde no Brasil.

otrabalhoodontológiconaesferaprivada

Os modelos assistenciais de saúde de cada país, além de refletirem os conhecimentos científicos e tecnológicos de cada época, são, tam- bém, influenciados pelo contexto cultural, econômico, político e social, historicamente determinados. (MEDEIROS JUNIOR; RONCALLI, 2004) Dessa maneira:

A atuação do estado brasileiro, no que diz respeito à tentativa de resolução dos problemas de saúde da população teve, desde o seu surgimento, no início do século passado até os anos 1980, três características básicas: a vinculação direta entre as políticas de saúde e o modelo econômico vigente; o caráter excludente dessas iniciativas, na medida em que inúmeras pessoas não ti- nham acesso aos benefícios concedidos e uma clara distinção entre as ações de saúde pública e de assistência médica. (ME- DEIROS JUNIOR; RONCALLI, 2004, p. 251)

Esse modelo excludente sempre favoreceu a emergência e o cresci- mento do setor privado de assistência à saúde no Brasil. Assim, segundo Medeiros Junior e Roncalli (2004), com a instituição do regime autori- tário (a partir do golpe militar, em abril de 1964), houve uma grande expansão do setor privado da saúde pelo estabelecimento de convênios ou credenciamentos com o setor público. Contribuía também para essa expansão a elevação do poder de compra de uma camada privilegiada da população que usufruía os benefícios advindos da efetivação de uma “base institucional capitalista moderna”, que o país experimentava na- quele período.

Valendo-se da articulação com os grandes capitais internacionais, com a abertura de financiamentos, mediante contratos com o FMI e o Banco Mundial, o país chegou a crescer a taxas superiores a 10% anuais, entre 1968 e 1974 (OLIVEIRA, 2001), período conhecido como o “mila- gre econômico”. (CARVALHO, 2001, p. 174)

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Esse ciclo de crescimento interno, entretanto, defrontou-se com tur- bulências no campo internacional: primeiro, com a crise de conversibili- dade do dólar (1971-1972), com o estabelecimento das taxas de câmbio flutuante pelos Estados Unidos e elevação brutal de sua moeda, agra- vando o problema da dívida externa; segundo, a crise do petróleo, em 1973, que afetou todos os países cuja matriz energética era fundamen- talmente vinculada a esse tipo de insumo. Diante dessas circunstâncias, instaurou-se uma crise no Brasil na qual a falta de expectativa de cresci- mento foi se agravando cada vez mais. (OLIVEIRA, 2001) Esses marcos políticos, econômicos e sociais afetaram – direta ou indiretamente – o campo da saúde, tanto no setor público como no setor privado.

Na década de 1970, o trabalho autônomo ainda era a forma de tra- balho que possibilitava ao profissional maior renda, além de ser, ideolo- gicamente, o mais valorizado, representando uma opção pré-fixada no projeto de vida do profissional. Entretanto, a partir do final da década de 1970, ele já dava sinais de falência, como explicita Paixão (1979), que analisou a participação dos dentistas no mercado de trabalho, represen- tados por 584 profissionais formados pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FOUFMG) e atuando nesse mes- mo estado. Os resultados revelaram a existência de três formas básicas de participação do dentista no mercado de trabalho: o regime liberal, vivenciado por 35,2% dos profissionais; o regime salarial, experimenta- do por 6,12%; e 58,68% deles trabalhando em regime combinado (as- sociação do exercício liberal e empregos e/ou convênios). Este último, segundo a autora, está muito próximo do assalariamento mascarado, visto que o profissional não exerce controle direto sobre a clientela, não tem liberdade de estipular preço (determinado pela empresa) e sofre algum grau de controle sobre o tipo de trabalho a ser executado. Nesse regime, o profissional tem dois tipos de clientela em seu consultório: a própria e a conveniada, e pode, ainda, ter um emprego em regime de tempo parcial. (PAIXÃO, 1979)

O período de 1980 a 1984 foi demarcado pela incapacidade de admi- nistração da crise econômica e social, culminando com a elevação das incertezas, indefinições e instabilidade social (OLIVEIRA, 2001), com

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marcadas repercussões no mercado odontológico. Desse modo, Pinto (2000) afirma que, apesar da prática liberal ainda persistir como a prin- cipal modalidade de exercício profissional do dentista, observa-se uma rápida expansão das modalidades alternativas, marcadas principalmen- te pela presença de um terceiro elemento entre o profissional e o pa- ciente, de maneira que, segundo o autor, o Brasil atravessa uma fase de acelerada expansão do chamado “setor privado organizado” como uma alternativa às opções clássicas.

Essa expansão do mercado geral de planos e seguros de saúde no país ocorreu sustentada em quatro pilares: (a) desejo da população de ter assegurado o atendimento em momentos de necessidade; (b) im- possibilidade que a maioria das pessoas tem de arcar com os altos cus- tos da medicina liberal clássica; (c) descrença no sistema público; e (d) poder do capital, a partir do momento em que a saúde passou a ocupar lugar de destaque como setor de viabilização de lucros. (PINTO, 2000) Embora o autor, ao definir esses pilares, se refira à Medicina, eles tam- bém se aplicam à Odontologia.

O segmento operador de planos odontológicos vive, atualmente, um momento extraordinário dentro do sistema privado de atenção à saúde. A trajetória ascendente evidencia que, cada vez mais, a popula- ção está contratando os serviços destas operadoras, sejam eles planos coletivos ou individuais e o espaço para crescimento dos planos ainda é grande, tendo em vista que os atuais beneficiários atendidos por estas operadoras representam apenas 4% de toda a população brasileira. É óbvio, entretanto, que o crescimento de qualquer setor, como é o es- perado para o odontológico, depende diretamente do desempenho da economia do país. (PIETROBON et al., 2008) Esse crescimento, entre- tanto, não é necessariamente positivo, uma vez que a maioria dos pla- nos e seguros odontológicos remunera mal os profissionais, gerando, muitas vezes, uma atenção de baixa qualidade.

Ao buscar entender a percepção que os dentistas tinham do seu pro- cesso de trabalho, no qual já se iniciava essa expansão dos planos e se- guros odontológicos, Paixão (1979) concluiu que: embora 96.8% deles tenham se declarado profissionais liberais, eles se viam como empre-

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gados, desamparados e obrigados a executar trabalhos de baixo nível. Sentiam-se “prostituídos” e frustrados, percebendo as características do trabalho sob o capital; sentiam que a sua força de trabalho era apropria- da por terceiros que, inclusive, impunham-lhes um tipo de prática con- trária a seus princípios. Eles resistiam às relações antagônicas e às con- tradições que emergiam das condições que lhes eram impostas, e daí o sentimento de aviltamento e de rejeição. Embora eles percebessem a existência de uma nova prática social, ainda não tinham uma cons- ciência plena da situação, como situação estrutural. Eles percebiam o assalariamento, mas queriam ser liberais.

Para muitos cirurgiões dentistas lançados num mercado em disso- lução tudo é muito confuso, já que, por (de)formação acadêmica, eles não são estimulados a refletir criticamente sobre as mudanças do mer- cado de trabalho numa perspectiva sociológica, antropológica, histó- rica, econômica e política. (ZANETTI, 1999) Esse autor evidencia que a Odontologia vive um processo de reorganização acelerado e irrever- sível, sendo lamentável observar como a categoria está cegamente ex- posta a essa nova realidade, ou seja, vivendo uma embriaguez histórica frente a um mundo que ela, apesar de sentir e sofrer, não é capaz de investigar, compreender e explicar.

No sentido dessa compreensão, Paixão (1979) oferece contribuições importantes à classe odontológica. Para essa autora, o capital, à medida que avança em todos os setores da economia, penetra na área de servi- ços convertendo-os em mercadorias e assalariando os profissionais. A empresa capitalista tende a apropriar-se, progressivamente, do traba- lho dos profissionais da área de saúde, os quais, até então, trabalhavam como autônomos. Dessa maneira, o trabalho liberal, por não represen- tar a relação de trabalho própria do capitalismo, embora exista ainda, tende a diminuir.

Costa, Marcelino e Saliba (1999) confirmam essa perspectiva, ao avaliarem os motivos que levaram os alunos da Faculdade de Odonto- logia de Araçatuba, da Universidade Estadual de São Paulo, a escolhe- rem a profissão e as suas expectativas de exercício profissional. Os au- tores registraram que 46% deles a escolheram porque queriam ser um

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profissional liberal. No entanto, quase 43% do grupo, ao reconhecerem as dificuldades do mercado, declararam que queriam ser assalariados do serviço público e 14,5% assalariados de outro dentista. Em resumo, quase 60% deles já compreendem que o exercício liberal está em declí- nio. E, ao serem perguntados sobre as dificuldades que eles imaginam encontrar no exercício da profissão, as duas razões mais frequentes fo- ram: saturação do mercado de trabalho e condição financeira da popu- lação. Outras razões também apontadas foram: falta de informação e devalorização da saúde bucal por parte da população, um mercado de trabalho fechado e difícil, desemprego e subemprego.

Vinte anos após Paixão ter detectado essa tendência de assalaria- mento dos dentistas, Zanetti (1999) confirma que o mercado de servi- ços curativos de massa vem passando por um processo de mudanças es- truturais profundas e esgotando-se na forma em que foi originalmente concebido, com base no exercício clinico liberal. Há objetivamente o aumento da exploração da força de trabalho dos cirurgiões dentistas e esse fato gera instabilidades, mudanças e indefinições em uma categoria que secularmente identificou-se como profissão liberal.

Nesse quadro de mudanças e instabilidades, é oportuno reconhecer as mudanças históricas no mundo do trabalho para situar a Odontolo- gia nesse processo. Nesse sentido, Schaff (1995) afirma que o final do século XVIII e início do século XIX foi palco de grandes transformações tecnológicas que culminaram na primeira revolução industrial com consequente substituição da força física do homem pela energia das máquinas, gerando um maior rendimento do trabalho humano.

Já no século XX, anunciou-se a segunda revolução técnico-indus- trial, marcada, sobretudo, pelo desenvolvimento da informática, da microeletrônica e da biotecnologia. Esta, se por um lado trás inúme- ros avanços, por outro coloca uma série de problemas sociais, entre os quais o autor assinala como o mais importante o desemprego es- trutural, e questiona: como assegurar a manutenção do exército de pessoas que perderão seus empregos? Ao responder a essa questão, ele argumenta que com referência aos países industrializados avan- çados haverá um grande incremento da produtividade e da riqueza

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social, de modo que o próprio Estado dará conta de suprir as necessi- dades materiais das pessoas estruturalmente desempregadas. Entre- tanto, considerando o trabalho como fonte tradicional de “sentido de vida”, a ausência de trabalho gerará problemas existenciais no nível pessoal com reflexos sociais que impõem a busca de soluções pela esfera política. Para os países em desenvolvimento o problema se agrava, uma vez que o Estado não disporá de recursos para suprir as necessidades da massa de desempregados, ficando estes expos- tos aos conflitos decorrentes tanto da falta de recursos para satisfa- zer as suas necessidades básicas, como da falta de “sentido de vida”. (SCHAFF, 1995)

Considerando o conceito de desemprego estrutural apresentado pelo autor, no qual se evidencia que o desemprego ocorre não como consequência de uma conjuntura desfavorável, mas pela substituição do trabalho humano pelos autômatos, compreendemos que a Odonto- logia, per si, não vive um quadro de desemprego estrutural. O trabalho odontológico tem se beneficiado dos avanços da sociedade informati- zada, sem que a ação direta do dentista seja substituída pela automati- zação. Não há duvida, no entanto, de que o campo de trabalho odonto- lógico tem sofrido, indiretamente, os efeitos do desemprego estrutural.

A década de 1990 foi marcada pelas seguintes conjunturas mun- dial e brasileira: a) disseminação do novo paradigma de organização das corporações em nível mundial; b) desnacionalização da economia brasileira; c) desindustrialização brasileira; d) transformação da estru- tura do mercado de trabalho; e) terceirização e precarização do traba- lho em função de sua reestruturação; f ) reforma do Estado e restrição do público conjugada com a ampliação do privado; g) flexibilização das relações trabalhistas; h) enfraquecimento das instituições políti- cas de mediação entre a sociedade civil e o Estado, especialmente dos sindicatos, centrais sindicais e partidos políticos; i) trânsito da socie- dade do emprego para a sociedade do trabalho, isto é, a tendência ao desaparecimento dos direitos sociais do trabalho; e j) reorganização da sociedade civil tendo como eixo central a privatização política dos direitos sociais e subjetivos dos cidadãos – com destaque da força das

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organizações com a qual se armou o terceiro setor. (SILVA JÚNIOR; FERRETTI, 2004)

De fato, com o esgotamento do regime militar e a instauração da Nova República, o referencial de modernidade, determinado no con- senso de Washington, passou a ser referência no Brasil. Isso significou a aposta numa política pautada na privatização de todos os espaços de sociabilidade e de regulação onde a palavra de ordem passou a ser a eficiência e a competitividade. Com a decisão de privatizar as empresas estatais, consolidou-se uma revolução capitalista tardia no país em que o nível de miséria e desemprego se agravou. (OLIVEIRA, 2001) Nesse contexto, ocorreu ainda a precariedade das ocupações, a redução dos salários reais, a reconcentração da renda e o processo de desmonte de instituições e direitos sociais. (CARVALHO, 2001)

Exercendo a Odontologia em clínica privada desde 1982, observa- mos alguns dos efeitos dessa conjuntura como prestadora de assistência odontológica, por meio de planos de saúde a empregados (e seus de- pendentes) de várias empresas. A partir do início da década de 1990, vi- vemos o drama de várias famílias de trabalhadores do Pólo Petroquími- co de Camaçari (Bahia) e de empresas públicas privatizadas, pais e mães de família que viviam a ansiedade e o medo do desemprego. Muitos de- les transformaram a nossa cadeira em verdadeiro divã, lamentando-se e sofrendo com a expectativa de serem os próximos nas imensas listas de demissões. Solicitavam que fosse feito tudo que pudesse se transformar em algum tipo de necessidade futura (exemplo: troca de restaurações antigas), pois não tinham noção de quando a família poderia novamen- te voltar a frequentar um dentista.

Dessa maneira, sofriam as pessoas que perdiam os seus empregos e aqueles que permaneciam no trabalho. Os primeiros por razões óbvias e os segundos porque acumulavam cargos e funções, sentindo-se exau- ridos; sofriam com o medo de serem os próximos a perder o emprego; estressavam-se com o excesso de competitividade externa e interna e com a corrida pela busca de um novo portfólio de competências, além de uma renúncia permanente dos seus interesses de classe em favor dos interesses empresariais.

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Muitos dos que perdiam o emprego retornavam ao mundo do tra- balho, muitas vezes para a mesma empresa, mas sem vínculo empre- gatício, mediante contratos temporários de prestação de serviço, sen- tindo-se derrotados e humilhados com a nova e precária condição que envolvia, além de perdas salariais, perdas de direitos políticos e sociais. Dentre esses, a assistência médico-odontológica.

Como uma bola de neve, essa mudança no mundo do trabalho, associada à crise econômica há muito enfrentada pelo país, atingiu a Odontologia. Com os trabalhadores perdendo os seus empregos e o acesso aos serviços odontológicos por meio dos seus convênios, os pro-