Les mécanismes cellulaires post ischémie cérébrale (Figure 13) décrits plus haut vont causer la mort neuronale et gliale, engendrant les déficits neurologiques correspondants à la zone et/ou au réseau de fibre touché(e)s. Ainsi, le te ps e t e le d ut des s ptô es jus u’à sa prise en charge est déterminant pour le devenir du patient.
1. Examen clinique
Le déficit neurologique survient bien souvent sans symptôme avant-coureur (mais peut t e p d d’a ide ts vasculaires transitoires (AIT). Le patient peut connaître une amélioration avec régression progressive de ses déficits ou une aggravation directe des déficits du tableau neurologique (accompagnée parfois de défaillances extra-neurologiques). Il existe
Figure 13 : Vue si plifi e des a is es ph siopathologi ues de l’is h ie ale.
La défaillance énergétique conduit à la dépolarisation des neurones. Le glutamate libéré provoque une entrée massive de Ca2+, Na+ et de Cl- dans la cellule, alors que le K+ en est expulsé. La diffusion du glutamate et du K+ da s l’espa e e t a ellulai e
p opage la d pola isatio eu o ale jus u’à la p o e. La pe tu atio io i ue i t a ellulai e p o o ue u œd e et l’ latement des cellules. Le Ca2+, une fois dans les cellules, active plusieurs systèmes enzymatiques (protéases, lipases,
e do u l ases… . Des adi au li es so t g s, e ui e do age les e a es, les ito ho d ies et l’ADN, et p o eut l’i fla atio , l’a ti atio i ogliale, et l’i filt atio leu o tai e da s le pa e h e ia la su e p essio de
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un lien entre le d fi it eu ologi ue o je ti lo s de l’e a e li i ue et le te itoi e al en cause (corrélation anatomo-clinique).
2. Evaluation clinique aiguë et longitudinale (les échelles NIHSS et Rankin)
En 1989, Brott et collaborateurs proposent l’e ploi d’u e helle Natio al I stitute of Health (NIHSS) pour l’examen initial du patient, permettant une évaluation fiable, facilement communicable, pouvant être régulièrement répétée et permettant de dépister une aggravation précoce (Kasner, 2006). Elle pe et ai si de sta da dise l’ aluatio de la g a it de l’AVC rencontré et de suivre les évolutions de récupération en longitudinal. Initialement, 13 fonctions
neurologiques étaient évaluées (14/15 actuellement), chaque réponse est cotée de 0 à 3 et le score total est compris entre 0 à 36. Depuis, le s o e odifi de Ra ki s’est p og essi e e t i pos o e l’ helle d’ aluatio la plus f ue e t utilis e pou alue le p o osti à dista e des patie ts attei ts d’u i fa tus al. Cette helle a t e pa Joh Ra ki en 1957, puis modifié en 1980. Elle évalue le degré de handicap ou de dépendance dans les a tes de la ie uotidie e. L’ helle odifi e de Ra ki se o pose de i eau de g a it oissa te alla t de l’a se e de tout s ptô e RS= et s ptô es i i es sa s handicap (mRS=1) au handicap sévère avec grabatisation (mRS=5) et au décès (mRS=6) (Figure 14).
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3. Imagerie à la phase aigue
L'i age ie joue u ôle u ial da s l’ide tifi atio des patie ts sus epti les de bénéficier de la thrombolyse intraveineuse (TIV) et/ou de la thrombectomie mécanique (TM), tout e e lua t les patie ts do t la fo e d’attei te ’est pas is h i ue. U parcours d'imagerie rapide et efficace et une interprétation aisée sont fondamentaux pour obtenir les meilleurs résultats. Il est nécessaire de parvenir à un équilibre entre les informations de diagnostic, les ressources locales, la spécialisation et le temps nécessaire pour acquérir, traiter et interpréter les données. L’IRM et la tomodensitométrie sont considérées comme les méthodes de référence en neuro-imagerie multimodale d’urgence (Smith and Rowland Hill, 2017 ; Figure 15). Les lésions cérébrales post-AVC ayant un caractère dynamique, certaines odalit s d’i age ie e tes, do a t a s à des i fo atio s elati es à l’h od a i ue ale, peu e t o ie te la p ise de d isio da s u o te te d’u ge e. Nous décrirons da s l’ tude le pote tiel de l’i age ie Ult aso o e Ult a apide précoce dans la prédiction des conséquences lésionnelles dans un modèle p li i ue d’AVC is h i ue .
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Tomodensitométrie aux rayons X (TDM)
La tomodensitométrie (ou scanographie, CT-scan, scanner) consiste à mesurer l’a so ptio des a o s X pa les tissus puis, par traitement informatique, à numériser et reconstruire des images en 2 et 3D. La TDM non ehauss e est u e te h i ue d’i age ie médicale largement utilisée, qui a fait ses preuves en matière d'évaluation de l'AVC ischémique aigu. La TDM a été utilisée dans presque tous les grands essais (dont les premiers essais alua t le tPA . E effet, elle pe et d’e lu e les p i ipau diag osti s diff e tiels (tumeurs cérébrales par exemple) et de dépister les contre-indications à la thrombolyse accessibles à l’i age ie, a e u e se si ilit le e pou les h o agies aiguës. L’a gio-TDM est une méthode efficace pour évaluer rapidement le système vasculaire artériel extra et intracrânien (détection de thromboses intraluminales par exemple). La TDM de perfusion fournit des données avec une bonne résolution spatiale sur le débit et le volume sanguin. Ces données peuvent compléter les informations obtenues pa la TDM si ple et l’A gio-TDM pour optimiser la sélection en vue du traitement. Cette optimisation est plus particulière chez les sujets qui se présentent tardivement après l'apparition des symptômes. Toutefois, la TDM de perfusion requiert des ressources considérables en équipement et en expertise pour fournir un service de routine en phase aiguë de l'AVC.
Globalement, la capacité de la TDM classique à objectiver des signes associés à la su e ue d’u i fa tus al ’est pas opti ale i fa tus t op petits situés en fosse postérieure ou encore datant de moins de 3 heures) mais sa disponibilité largement répandue, ainsi que sa facilité de réalisation en font e o e l’e a e le plus sou e t alis à la phase aiguë d’u i fa tus al. L’A e i a St oke Asso iatio e o a de sa alisatio da s les i utes sui a t l’arrivée du patient aux urgences (Jauch et al., 2013).
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
L'IRM est u e te h i ue d’i age ie di ale etta t e jeu u ha p ag ti ue puissant et stable qui crée une magnétisation des tissus par alignement des protons des ol ules d’eau. L’appo t ajeu de l’IRM da s la p ise e ha ge des patie ts p se ta t un i fa tus al a sid da s l’i t odu tio de la s ue e de diffusio (Le Bihan et al., 1986). Cette séquence, ta t se si le à la diffusio des ol ules d’eau, a pe is au li i ie s de dispose d’u outil d te ta t l’is h ie ale d s les premières minutes suivant son déclenchement. L’i age ie de diffusio DWI fou it des informations très précises de mesure
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du olu e de ase de l'i fa tus ta dis ue l’i age ie de pe fusio PWI side da s sa capacité à détecter le tissu ischémique réversible. La DWI peut être directement comparée à la PWI, et/ou à d’aut es s ue es et à l’ tat li i ue pou alue la apa it de up atio des tissus (pénombre). En 2018, l’essai « Efficacy and Safety of MRI-based Thrombolysis in Wake-Up Stroke » (WAKE-UP, Thomalla et al., 2018) a montré qu'une lésion ischémique visible en IRM pondérée en diffusion sans hyperintensité du parenchyme cérébral (en séquence Fluid- attenuated inversion recovery, FLAIR) peut être utilisée pour identifier les patients ayant subi un AVC aigu qui pourraient bénéficier d'un traitement par tPA même si l'heure d'apparition des symptômes est inconnue. Le TOF (Angiographie Time Of Flight) et l’A gio-MR (MRA) avec agent de o t aste so t effi a es da s l’ aluatio du s st e as ulai e i t a â ie et extracrânie . L’IRM est o sid a le e t sup ieu e à la TDM dans les AVC postérieurs et fournit des informations supplémentaires : détection des lésions ischémiques symptomatiques quelques minutes après le début de l'AVC (imagerie de diffusion, de perfusion DWI et PWI respectivement) et datatio de l’ho ai e d’i stallatio de l’is h ie ale s ue e FLAIR).
Le p oto ole d’u gence comporte quatre séquences (Figure 16):
Diffusio DWI : elle isualise l’i fa tus al de a i e t s p o e uel ues minutes sous la fo e d’u e h pe i te sit s st atisée à un territoire artériel. Elle permet le calcul du coefficient apparent de diffusion (ADC) qui est diminué (noir) en cas d’œd e toto i ue
T /FLAIR : elle isualise l’i fa tus al e t de uelques heures et permet aussi l’ide tifi atio des AVC plus a ie s et des a o alies de la su sta e la he (leucoencéphalopathie vasculaire)
T2* (ou écho de gradient) : elle visualise toute lésion hémorragique cérébrale.
Time of flight ’est-à-dire « temps de vol », ou 3D-ToF : s ue e d’a gio-RM (ARM) alis e sa s i je tio de p oduit de o t aste, pou l’ tude des a hes du pol go e de Willis et la isualisatio d’u e e tuelle o lusio a t ielle.
La séquence de perfusion, non obligatoire et réservée à quelques centres spécialisés, isualise la zo e h pope fus e. La soust a tio e t e pe fusio et diffusio pe et d’ide tifie la zone de pénombre où les lésions sont réversibles, qui constitue la cible des stratégies thérapeutiques de reperfusion.
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Ces modalités d’i age ie o t pe is des a a es ajeu es da s la p ise e ha ge des patients, néanmoins elles présentent des avantages et des inconvénients propres. Du fait de la variabilité interindividuelle dans la vitesse de progression de l'infarcissement cérébral, il est essentiel de sélectionner les patients grâce à l'imagerie de perfusion. À l'heure actuelle, on le fait grâce à l'IRM et au scanner mais ce sont des techniques lourdes, peu accessibles, qui nécessitent le transfert des patients vers des centres de référence et qui ne permettent pas un suivi longitudinal. Dans ce contexte, il serait intéressant de développer de nouveaux outils pour la perfusion dans le cadre de l'AVC. L’i age ie pa ult aso ult a apide est u e ou elle thode d elopp e pa l’ uipe du Pr Mickael Tanter (Tanter and Fink, 2014a), que nous a o s utilis da s l’ tude . Cette technique a été utilisée dans un modèle d'AVC thromboembolique chez la souris pour démontrer l'intérêt de cette technique, avant une transposition de la technique en clinique.