Aspects cliniques des cancers colorectaux métastatiques :

1. Tumeur primitive :

Dans notre série, les signes révélateurs du CCR étaient dominés par les hémorragies digestives basses, les douleurs abdominales et l’altération de l’état général. Selon l’étude de Missaouia N [78], faite sur 1443 patients atteints de CCR, les signes les plus fréquents étaient les rectorragies et les douleurs abdominales.

1.1. Tumeur colique :

L’interrogatoire précise les antécédents carcinologiques personnels et familiaux à la recherche d’une maladie héréditaire, et permet la réalisation d’un arbre généalogique.

Le diagnostic est évoqué devant :

a. Douleurs abdominales :

Elles sont vagues, localisées au cadre colique, évoluant par des crises d’aggravation progressive et cèdent par une débâcle de selles ou de gaz. Les douleurs révèlent plus souvent un cancer du colon droit [89, 90, 91].

b. Troubles de transit :

Ils sont fréquents ; il peut s’agir soit d’une diarrhée rebelle, soit d’une constipation inhabituelle (d’apparition ou d’aggravation récente) ou d’une alternance diarrhée constipation [92, 93]. Les troubles de transit révèlent fréquemment les cancers coliques gauches.

c. Hémorragies intestinales :

Elles sont souvent peu abondantes mais répétées : les mélaenas révèlent une lésion en amont de l’angle colique droit, les rectorragies ne sont pas localisatrices [74].

d. Autres :

- Syndromes occlusifs résolutifs.

- Une perte de poids, une altération de l’état général.

- Un syndrome anémique : il s’agit d’une anémie ferriprive par saignement occulte d’origine tumorale, ou une fièvre inexpliquée pouvant conduire au diagnostic [89].

- L’examen clinique comporte en particulier la recherche d’une masse abdominale (en cas de tumeur localement avancée, cette masse peut être mobile ou fixée à la paroi abdominale ou aux plans postérieurs), d’une ascite, d’une hépatomégalie, l’exploration des aires ganglionnaires, et le toucher rectal qui recherche une lésion de l’ampoule rectale, de nodules de carcinose ou d’un épanchement dans le cul de sac de Douglas [92, 94].

- Le diagnostic est posé en urgence en cas de :

Péritonite : par perforation tumorale ou perforation par distension colique en amont d’une tumeur occlusive (perforation diastatique).

Occlusion colique.

1.2. Tumeur rectale :

Les signes révélateurs du cancer du rectum sont variés, trop souvent banalisés et négligés par le patient retardant ainsi le diagnostic. Souvent ce sont les rectorragies ou le syndrome rectal qui attirent l’attention.

a. Rectorragies [95, 96, 97] :

Elles sont isolées, sans caractère spécifique, souvent minimes, réduites à quelques filets de sang entourant les selles, elles représentent le meilleur signe d’alarme, elles doivent impérativement faire pratiquer une rectoscopie même s’il existe des hémorroïdes évidentes.

b. Syndrome rectal [95, 96, 97] :

Il est lié au volume de la tumeur et à son développement dans la lumière rectale. Ce syndrome est fait de :

Ecoulements anormaux faits de glaires ou de sécrétions muco-purulentes.

Faux besoins : ce sont des poussées impérieuses et répétées, sensation de pesanteur, de corps étranger intrarectal.

Manifestations douloureuses : ténesmes et épreintes.

c. Troubles du transit [95, 96, 97] :

Ils sont à type de constipation alternant avec l’émission de selles liquides (fausse diarrhée).

d. Troubles atypiques [96,97] :

Il peut s’agir de signes moins caractéristiques tels que des troubles urinaires, des douleurs pelviennes ou périnéales.

Des complications peuvent révéler le cancer du rectum, résultants habituellement de la négligence, se présentant ainsi sous différents tableaux :

Complications aiguës : occlusion, rare en raison du diamètre de l’ampoule rectale, hémorragie abondante, abcès sous péritonéale et perforation tumorale.

Fistule : recto-vaginale ou recto-vésicale (cystite, pneumaturie, fécalurie).

Métastases : ganglionnaires (sus claviculaire gauche, plus rarement inguinale), hépatiques, ascite par carcinose péritonéale, pulmonaires, osseuses, cérébrales ou d’une

altération de l’état général avec asthénie, amaigrissement, fièvre, anémie témoignant d’un cancer déjà évolué.

2. Métastases hépatiques :

Les métastases hépatiques des CCR sont habituellement infra-cliniques [98]. Elles sont rarement révélatrices et s’observent surtout dans les formes avancées [99]. Leur traduction clinique est très variable en fonction de leur siège et extension au niveau du foie [100]. Le signe fonctionnel le plus souvent retrouvé est la douleur de l’hypochondre droit, très évocatrice si le malade est connu porteur d’un CCR. Parfois, la compression des structures adjacentes (voie biliaire principale, branche portale, veines sus-hépatiques, veines cave inférieure) par les métastases ou des adénopathies pédiculaires peut déterminer un ictère cholestatique, une hypertension portale ou un syndrome de Budd-chiari [99].

L'examen clinique recherchera une hépatomégalie typiquement marronnée, ferme, sensible, avec un thrill à la palpation et un souffle à l'auscultation et surtout des anomalies en rapport avec le cancer primitif : ascite, nodules ombilicaux ou dans le cul de sac de Douglas traduisant une carcinose péritonéale, ganglion de Troisier [99].

Dans notre étude, tous les patients ayant eu des MH synchrones ne présentaient aucune manifestation clinique en dehors de celle de la tumeur primitive, alors que l’ictère et la douleur de l’hypochondre droit ont permis de révéler des MH métachrones dans respectivement 5 et 15 % des cas lors du suivi post-thérapeutique. L’examen clinique des patients atteints de CCRM a mis en évidence une hépatomégalie dans 9,09% des cas et un ictère généralisé dans 3,03% des cas.

3. Métastases pulmonaires :

Elles se traduisent le plus souvent par des douleurs thoraciques, rarement par des signes respiratoires. Elles sont découvertes généralement lors du bilan de surveillance [48,101]. Dans

notre série, parmi les patients ayant des métastases pulmonaires métachrones, un seul cas avait présenté une dyspnée d’effort.

4. Métastases péritonéales :

Mise à part la palpation de masse à l’examen abdominal ou de granulation lors des touchers pelviens, il n’y a pas de signe spécifique de la carcinose péritonéale. Elle peut également être découverte fortuitement lors d’une intervention chirurgicale. Les patients avec une importante atteinte péritonéale vont fréquemment présenter une ascite massive et réfractaire, des signes d’obstruction intestinale et une asthénie marquée. Cette présentation est habituellement celle des patients connus comme porteurs d’une tumeur non résécable, mais elle peut aussi survenir comme présentation initiale ou lors de la surveillance. La douleur abdominale peut devenir importante et invalidante [102].

Dans notre étude, le diagnostic de carcinose péritonéale était établi surtout à l’aide des examens radiologiques, et dans 4 cas au cours de l’intervention chirurgicale ce qui a conduit à une abstention chirurgicale.

5. Métastases osseuses :

Cliniquement, la symptomatologie est non spécifique : tuméfaction osseuse, douleur, compression nerveuse périphérique, compression médullaire, hypercalcémie. Les fractures spontanées semblent rares [103].

Dans notre étude, les métastases osseuses ont été révélées par une douleur osseuse dans un cas (1,51%).

6. Autres :

L’examen ganglionnaire doit rechercher la présence du ganglion de Troisier.

Un examen neurologique permet la recherche de signes neurologiques orientant vers une localisation cérébrale.

Les signes généraux sont rarement révélateurs et peu spécifiques. Il peut s'agir d'une altération de l'état général, d'une fièvre isolée ou de troubles digestifs mineurs.

Il faudra également apprécier le retentissement sur l'état général qui conditionnera largement les indications thérapeutiques.