ARTERIOGRAPHIE CEREBRALE CONVENTIONNELLE (Fig 54 ; 55)

C’était la méthode de référence avant l’angioscanner, mais elle garde l’intérêt d’une définition d’image de très haute qualité [46].

Réalisée sous contrôle fluoroscopique avec en général un accès par voie fémorale, un cathétérisme sélectif des artères carotides puis vertébrales est réalisé.

Il est nécessaire, pour que la technique soit fiable, de visualiser les deux artères carotides internes et les segments intracrâniens des deux artères vertébrales, ainsi que l’origine des deux artères cérébelleuses postéro-inférieures (PICA).

On réalise ensuite une acquisition digitale des images, qui permet de réduire le temps d’examen et la quantité de rayons X administrée.

L’examen angiographique permet de mettre en évidence l’ensemble des anévrismes présents, et d’identifier l’anévrisme responsable de l’hémorragie méningée, avec une sensibilité d’au moins 95 % en cas d’anévrisme unique et conjointement à l’examen scannographique, quand il s’agit d’anévrismes multiples. Le collet de l’anévrisme est identifié, ainsi que l’anatomie vasculaire [45 ; 50].

Quand une artère communicante postérieure n’est pas visualisée, il y a lieu de réaliser des vues sous compression carotidienne bilatérale par manoeuvre d’Alcock[ 50].

Quand l’artère communicante antérieure ne l’est pas, la réalisation de vues sous compression carotidienne unilatérale est indiquée.

Le risque de déficit neurologique permanent lié à l’examen varie entre 0,3 et 0,5 %, d’hématome pariétal autour de 7 %,et le risque d’insuffisance rénale aiguë également autour de 7 %.

Les techniques d’angiographie en rotation ont trouvé un intérêt dans le cadre d’anévrismes géants, d’anévrismes multiples, dans les cas où le collet est difficile à situer, et dans ceux où le réseau artériel est dense dans la région de l’anévrisme.

Dans 15 et 20 % des hémorragies sous-arachnoïdiennes, l’artériographie ne visualise pas d’anévrisme [50].

En effet, l’anévrisme peut être soit thrombosé au moment du saignement, soit complètement détruit, ou masqué par un spasme ou un hématome.

La répétition d’angiographies sélectives permet de mettre en évidence la présence d’un anévrisme chez des patients initialement à angiographie négative, entre 0 et 21 % des cas selon les études [45 ; 50].

Le second examen peut être réalisé 7 à 10 jours après la visualisation initiale, et un troisième examen est proposé par certains à 4 semaines en cas de négativité du second.

Anxionnat et coll. décrivent leur expérience de cette technique et son intérêt [51] :

- Dans la localisation de l'anévrisme: en angiographie 2D, les auteurs rapportent 10 procédures (45 %) peu informatives sur 22 réalisées; et 3 procédures pas suffisamment précises. Après angiographie rotationnelle, il n'existe plus que 7 procédures peu informatives et 4 insuffisamment précises; enfin grâce au 3D DSA (digital angiographie substraction), toutes les procédures réalisées sont informatives, et seulement 10 peu précises.

- Dans l'évaluation pré-thérapeutique: 90% des procédures déboucheront sur un geste thérapeutique grâce à 3D DSA, contre seulement 36 % après 2D DSA et angiographie rotationnelle.

- choix de l'incidence du traitement, dégageant au mieux le collet

- évaluation des mesures de l'angioarchitecture de l'anévrisme grâce au «magnified multiplanar reformation» pour le choix du premier coil (diamètre adéquat du premier coil).

Les auteurs concluent à l'efficacité et à la supériorité du SSD (Surface Shaded Display) dans l'appréciation de l'angio-architecture de l'anévrisme et de ces rapports avec les vaisseaux, par rapport à, l'angiographie conventionnelle. L'acquisition en MIP (Maximum Intensify Projection) est complémentaire du SSD, estimant au plus juste la taille des vaisseaux.

L'angiographie tridimensionnelle s'avère être un complément indispensable de l'angiographie conventionnelle dans la démonstration de l'anatomie, le choix de l'incidence optimum de travail et diamètre du coil avant le traitement.

Il n'y a pas de préférence de localisation droite ou gauche des anévrysmes. La majorité des anévrysmes sacciformes intracrâniens (90%) sont situés sur la partie antérieure du polygone de Willis. Les 10 % restants sont situés sur le trons basilaire, l'artère vertébrale, ou variable d'une étude à l'autre, et est en partie reliée au sexe. Chez l'homme, la localisation la plus fréquente d'un anévrysme est sur l'artère communicante antérieure et sur l'artère communicante postérieure chez la femme. (Tableau XX).

Figure (54) : Artériographie cérébrale conventionnelle montrant une image d’addition correspondant à une formation anévrysmale géant sacculaire au niveau de la jonction entre CI

A B

Figure (55) : Artériographie cérébrale conventionnelle (A ) en faveur d’un anévrysme sacciforme de large de l’ artère CM gauche avec mensuration (B).

Dans le tableau ci-dessous ; nous avons comparé la localisation de l’anévrysme unique dans notre série avec 2 séries décrites en littérature. [13 ; 142 ; 143] (Tableau XX). Dans la série de Lockley et celle de Kassell et all ; la localisation au niveau de la carotide interne vient en premier, suivi de l’artère COA puis du tronc vertèbro-basilaire. Dans notre série, la COA vient en 1er_{, suivi de la CM. La localisation au niveau du tronc vertébro-basilaire n’est observée que dans} 5,5% des cas.

Tableau (XX) : Localisation des anévrysmes artériels intracrâniens dans notre série Locksley 1966, 6368

cas

Kassell et al 1990,

3521 cas Notre série

A. Carotide Interne 41,2% 29,8% 10%

A. COA 33,5% 39,2% 40%

A. C M 19,8% 22,3% 32%

A. Vertébro-Basilaire 3,8% 7,5% 5,5%

5. ANGIOSCANNOGRAPHIE [45] (Fig.56 et 57)

Cette technique permet de mettre en évidence des anévrismes de plus de 2 à 3mm, avec une sensibilité allant de 77 à 97 %, et une spécificité de 87 à 100 % en fonction des équipes.

Les autres intérêts de la technique sont la mesure exacte de la taille d’un anévrisme partiellement thrombosé, et les rapports anatomiques exacts de l’anévrisme.

Le développement du scanner avec acquisition hélicoïdale a permis de réduire nettement le temps d’acquisition, et de ce fait les artefacts liés aux mouvements.

Pour l’étude des anévrismes intracrâniens, on limite l’étude à l’acquisition d’un volume englobant le tronc basilaire, le polygone de Willis et la bifurcation sylvienne.

Cela permet d’obtenir des données tridimensionnelles sur le réseau artériel.

Ces dernières permettent des reconstructions pouvant être visualisées sous n’importe quel angle de rotation.

Cet examen est devenu l’examen de référence dans l’exploration en urgence des hémorragies sous-arachnoïdiennes.

A

Figure (56) : A .Angioscanner cérébral en faveur d’un anévrysme de l’artère cérébrale

moyenne gauche visualis é en mode MIP (Maximum intensity projection).

A

B

B :Angioscanner cérébral en représentation 3D du même anévrysme

B

Figure (57) :Angiscanner cérébral en faveur d’un aévrysme géant de la CI gauche en mode MIP (A) et en mode 3D (B).