Arguments morphologiques:

CYTOLYSE SUP A

10*N

ELEVATION DES MARQUEURS BIOLOGIQUES DE CHOLESTASE

GGT PAL BILIRUBINE

Dougherty 53% ____ ____ ____

Mc Mahon ____ 62% 59% 67%

Notre série 38% 66%

Tableau 1 : Perturbations du bilan biologique lors des PAB.

3. Arguments morphologiques:

a- Apport de l’échographie abdominale :

L'échographie abdominale a pour principaux avantages sa facilité, son coût modeste, et sa disponibilité. Cependant, l'examen est très opérateur dépendant et ne permet d'explorer le pancréas que dans 55 à 60% des cas, en raison d’un iléus réflexe très fréquent.

Les premières études évaluant l'échographie pour le diagnostic de lithiase vésiculaire au cours de la PA biliaire faisaient état de performances excellentes [20], La sensibilité et la spécificité de l'échographie effectuée durant les 72 premières heures d'hospitalisation étaient de 69 % et 80 % pour le diagnostic de lithiase vésiculaire dans une série prospective de 88 cas de PA dont 39 sont d'origine biliaire. Par contre sa sensibilité dans le diagnostic d'une lithiase du cholédoque était faible ne dépassant pas 45 % [21].

Devant les limites de l’échographie dans la visualisation directe de la LVBP, on recherche habituellement les signes indirects en faveur de l’origine biliaire de la PA, notamment : la dilatation des voies biliaires et la présence d’un sludge vésiculaire [1, 21, 22].

Une échographie vésiculaire normale n'exclut pas l'origine biliaire de la PA. Dans la série de Lee et al. 23 de 31 malades qui avaient une PA réputée idiopathique, avaient une microlithiase biliaire à l'examen de la bile duodénale [23]. La moitié d'entre eux (48 %) seulement, avaient un sludge vésiculaire. Au cours du suivi des malades, la répétition de l'échographie vésiculaire peut mettre en évidence une lithiase vésiculaire, indétectable initialement [24].

Dans notre série l’échographie a permis de mettre en évidence une dilatation de la voie biliaire principale dans 58 % des cas et de retrouver une lithiase vésiculaire dans 42 %.

b- Apport de la TDM abdominale :

La TDM est aujourd’hui l’examen de référence pour l’évaluation pronostique des malades atteints de PA [25] .Elle permet de faire la différence entre les PA sévères et bénignes grâce â la classification de BALTHAZAR.

La sensibilité et la spécificité de la TDM pour le diagnostic de LVBP au cours de la PA étaient respectivement de 53 % et 57% dans la littérature [26,27]. Alors q’elles étaient de 65 % et 69 % pour le diagnostic de lithiase vésiculaire [28,4].

Dans notre série la TDM a permis de mettre en évidence la lithiase biliaire chez 18 patients, soit 37 %.

Intérêt de la sphincterotomie endoscopique dans la prise en charge des pancréatites aiguës biliaires

34

c- Apport de la cholangio-IRM

Le développement récent de l'imagerie par résonance magnétique nucléaire a permis d'obtenir une bonne visualisation des canaux biliaires et pancréatiques. Les premières études ont d'emblée souligné la grande valeur diagnostique de la cholangio-IRM [29,30,31,32]. La sensibilité et la spécificité dépassent 90 % avec un seuil de détection de 3 mm. La supériorité par rapport à la cholangiographie intraveineuse a été établie [31] avec une précision diagnostique de 94 %. Deux études prospectives publiées en 1996 ont confirmé ces bons résultats [33, 34].

La cholangio-IRM est donc une méthode prometteuse pour la recherche de lithiase cholédocienne lors des PAB, mais ses performances doivent encore être validées, en particulier pour la détection de petits calculs [35]. Elle présente l'avantage d’être une méthode non invasive, mais la faible disponibilité des appareils dans certains centres limite ses indications, en particulier en matière d'urgences digestives.

Nous avons eu recours à la cholangio-IRM dans notre série à 4 reprises, permettant d’orienter le diagnostic étiologique des PA en objectivant souvent des micro-lithiases cholédociennes.

d- Apport de l’echoendoscopie (EE) :

L’échoendoscopie biliaire s’est développée essentiellement au cours des 20 dernières années et s’est progressivement imposée comme une technique de référence d’imagerie de la lithiase biliaire [36], que celle-ci soit cholédocienne et/ou vésiculaire.

Amouyal et al. [37] ont comparé les performances diagnostiques de l'échoendoscopie à l'échographie trans-pariétale et à la tomodensitométrie dans une étude prospective réalisée chez 155 malades. La sensibilité de l'échoendoscopie était largement supérieure à celle des deux autres techniques (96 %, 53 %, 59 %) particulièrement pour la mise en évidence de petits calculs ou en cas de voie biliaire fine. Les performances diagnostiques étaient également excellentes pour les petits calculs <1cm [38]. La faisabilité de l'échoendoscopie était supérieure à celle de la CPRE (2% d'échecs vs 8%) [39]. De plus, la morbidité de l'échoendoscopie était inférieure. Dans une étude prospective incluant 64 malades et comparant l'échoendoscopie à la CPRE, la morbidité de ces 2 techniques était de 1,6 et 12,5% respectivement, avec une précision diagnostique de 94% vs 97% et une faisabilité de 94% vs 98% [40].

L'échoendoscopie est donc une excellente technique de visualisation de la lithiase cholédocienne, performante et dotée d'une faible morbidité. Toutefois, certains auteurs lui attribuaient une faisabilité réduite en cas de PA, compte tenu de l'état clinique des malades parfois hospitalisés en soins intensifs ou en réanimation, et de l'état inflammatoire du duodénum[41].

Deux études ont évalué la place de l'échoendoscopie dans la prise en charge précoce de la pancréatite supposée biliaire [42,43]. Dans le travail de Sugiyama et al., 24 malades avaient une pancréatite d'origine biliaire, sévère dans 6 cas (selon le score APACHE II) [42]. La sensibilité de l'échoendoscopie et sa précision diagnostique, tant pour le diagnostic de lithiase cholédocienne que vésiculaire étaient de 100 %, la faisabilité étant totale.

Intérêt de la sphincterotomie endoscopique dans la prise en charge des pancréatites aiguës biliaires

36

Les auteurs concluaient logiquement à l'indication d'une échoendoscopie avant une éventuelle CPRE. Ils reconnaissaient que l'indication d'une CPRE est discutée en cas de PA modérée, mais soulignaient le risque d'aggravation par angiocholite en cas de lithiase cholédocienne persistante. Dans la série de Chak et al., la précision diagnostique de l'échoendoscopie était de 97 % comparée à 87% pour la CPRE, les deux techniques étant supérieures à l'échographie abdominale [43].

Le tableau suivant résume l`apport des différentes techniques d`imagerie dans le diagnostic des lithiases biliaires au cours des PAB.

ECHOGRAPHIE T.D.M ECOENDOSCOPIE CHOLANGIO-IRM Sensibilité % LVBP 45 53 96 94 LV 68 65 __ __ Spécificité % LVBP __ 57 99 97 LV 80 69 __ __

Tableau 2 : Apport des différentes techniques d’imagerie dans le diagnostic des lithiases biliaires.

IV- DIAGNOSTIC DE GRAVITE

L’identification urgente de la gravite des PAB demeure un objectif primordial vue ses implications thérapeutiques, notamment la désobstruction biliaire urgente. Plusieurs scores clinico-biologiques et morphologiques ont été développés afin de subvenir à cet objectif.