3. CONDUITE A TENIR ET THERAPEUTIQUES
3.1 A PPROCHE ODONTOLOGIQUE
3.1.3 Approche orthodontique
Les malocclusions de type classe II, présentant une béance antérieure et une endognathie maxillaire sont très souvent associées au BS, il conviendra donc d’adresser ces patients aux orthodontistes afin d’intercepter ces malocclusions.
Pour les patients présentant des anomalies du sens transversal, telle qu’une endognathie maxillaire, l’expansion palatine rapide pourra être indiquée puisque cette thérapeutique permet de réduire significativement les épisodes de BS, du fait de l’ouverture des VAS engendrée103.
L’expansion palatine rapide est un procédé qui permet de disjoindre les sutures intermaxillaire et interpalatine médiane, en cours de synostose chez l’enfant, ce qui permet d’augmenter le périmètre d’arcade et d’augmenter le diamètre transversal du plancher des fosses nasales.
Ce phénomène se fait à l’aide d’un disjoncteur sur gouttière ou scellé sur bague (Figure 20) en fonction du stade de dentition de l’enfant. C’est un appareil métallique scellé sur les molaires (temporaires ou définitive en fonction de la situation clinique) et disposant d’un vérin médian, dont l’activation d’un quart de tour permet une expansion de 0,25mm. La durée d’activation dépend du diamètre transversal initial et de celui escompté en définitive.
Pour le Dr Cohen-Levy104, l’expansion maxillaire rapide « produit également une augmentation du
volume oral, avec élévation du dorsum lingual qui contribue à dégager l’oropharynx ».
101 Carra et al., « Sleep bruxism, snoring, and headaches in adolescents ». 102 Lavigne, Manzini, et Huynh, « Sleep bruxism ».
103 Carra, Huynh, et Lavigne, « Sleep bruxism ».
104 Cohen-Lévy, Couloigner, et Huynh, « Traitements orthodontiques et pluridisciplinarité dans les troubles respiratoires
43
Figure 20 : Disjoncteur scellé sur bagues
Source : Auteur,2019.
Dans le même objectif, l’interception des anomalies du sens sagittal de type classe II squelettique permet d’accompagner la croissance de la mandibule vers l’avant et engendre une libération de l’oropharynx.
3.1.4 Approche proprioceptive
Cette nouvelle approche non invasive consiste à modifier la proprioception et les voies réflexes du BS, par collage de résine composite sur les surface dentaires (sans changer l’occlusion, sur une face linguale par exemple) pour diminuer et réorienter les activités para fonctionnelles manducatrice et utiliser de nouvelles informations proprioceptives105. Cette approche n’a pas été décrite chez l’enfant
à ce jour.
3.2 Approche pharmacologique
De nombreux médicaments sont connus pour avoir des effets sur le BS, soit en favorisant sa survenue ou au contraire en diminuant les épisodes.
44
Ces traitements médicamenteux ciblent les systèmes adrénergique, dopaminergique, sérotoninergique et comprennent également les myorelaxant106.
Saletu et al 107 montre une diminution de 40 % de l’activité du BS par adjonction de 1mg de Clonazepam
(Rivotril®), qui est un médicament (benzodiazépine) ayant des effets hypnotique, anxiolytique, anticonvulsivant et myorelaxant.
La présence d’effets secondaires, la tolérance et la dépendance engendrées par la prise de ce médicament n’ont cependant pas fait l’objet d’études au long court.
Huynh et al 108ont étudié l’effet de la Clonidine (Catapressan®), un agoniste des récepteurs alpha 2
adrénergique avec effet hypertenseur, sur le BS et ont remarqué une diminution de 60 % des épisodes, mais aussi une suppression du stade II du sommeil lent, un allongement du sommeil paradoxal et un risque d’hypotension sévère au réveil.
Ohmure et al 109, quant à eux, ont étudié les effets d’un inhibiteur de la pompe à protons, le
Rabéprazole ( Pariel®), sur des sujets adultes atteints de RGO et ont démontré une diminution de 20 % des épisodes de BS.
D’autres équipes telles que Ondo et al110 ont étudié les effets d’injection de toxine botulique dans les
masséters chez l’adulte et ont obtenu un effet myorelaxant réduisant les épisodes de BS, et concluent que de plus amples études sont à mener avant d’étendre cette thérapeutique controversée, d’autant plus sur de jeunes patients.
Enfin, Rahmati et al111 ont trouvé en 2015, tout comme Ghanizadeh et al112, une diminution
significative des épisodes de BS par administration d’hydroxyzine (Atarax®) sur 15 sujets suivis pendant 1 mois, mais des effets secondaires légers tels que des céphalées, un état confusionnel ou encore une réduction de l’appétit ne permettent pas de généraliser son utilisation, réservant cette pratique au patients atteints de BS sévère présentant une anxiété majeure.
106 Lavigne, Manzini, et Huynh, « Sleep bruxism ».
107 Saletu et al., « Controlled clinical, polysomnographic and psychometric studies on differences between sleep bruxers and
controls and acute effects of clonazepam as compared with placebo ».
108 Huynh et al., « The effect of 2 sympatholytic medications (propranolol and clonidine) on sleep bruxism : experimental
randomized controlled studies ».
109 Ohmure et al., « Evaluation of a proton pump inhibitor for sleep bruxism ». 110 Ondo et al., « Onabotulinum toxin-A injections for sleep bruxism ».
111 Rahmati et al., « The effect of hydroxyzine on treating bruxism of 2- to 14-year-old children admitted to the clinic of Bandar
Abbas Children Hospital in 2013-2014 », rahmati.
112 Ghanizadeh et Zare, « A preliminary randomised double-blind placebo-controlled clinical trial of hydroxyzine for treating
45
3.3 Approche chirurgicale
Certains enfants présentent une obstruction des voies aériennes supérieures dû à une hypertrophie amygdalienne et/ou des végétations. D’après les recommandations de la
Société Française d’Oto-
Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou
113,
« L’adénoïdo-amygdalectomie est letraitement de référence du SAHOS d’un enfant présentant une hypertrophie adénoïdo- amygdalienne » (recommandation de grade B)
Di Francesco et al114 ont montré qu’une amygdalectomie sur des patients atteints de SAHOS et un BS
permettait de diminuer les épisodes de BS de 45,5 à 11,8 %, et qu’une adénoïdo-amygdalectomie diminue ces épisodes de 25,7 à 7,1 %, 3 mois après l’intervention.
Ce traitement reste en faveur d’une diminution des épisodes de BS par réouverture des VAS, notamment pour les cas les plus sévères.
3.4 Approche comportementale
La gestion du BS se fait également en agissant sur les facteurs de risque modifiables tels que la consommation d’alcool, de tabac (actif ou passif), et de caféine115.
Quand le BS est associé à un BE, la thérapeutique cognitivo-comportementale de première intention consiste à faire prendre conscience à l’enfant de ses habitudes parafonctionnelles afin de mieux les surveiller pour en définitive les stopper116. S’entrainer la journée permet d’avoir un effet persistant
lors du sommeil.
Une bonne hygiène de sommeil doit également être instaurer, en évitant toutes activités stimulantes telles la télévision, les jeux vidéo et à l’utilisation de téléphone portable avant le coucher
Restrepo et al117 proposent une approche basée sur la « relaxation musculaire dirigée » ayant pour
objectif d’enseigner à l’enfant à reconnaître les états de tension musculaire et de relâchement, ainsi qu’une « competence reaction », consistant à modifier les réactions des parents et enseignants à
113 Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou, « Rôle de l’ORL dans la prise en charge
du syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) de l’enfant ».
114 DiFrancesco et al., « Improvement of bruxism after T & A surgery ». 115 Carra, « Le bruxisme ».
116 Saulue et al., « Comprendre les bruxismes chez l’enfant et l’adolescent ».
46
l’origine de l’anxiété chez l’enfant. Cette étude menée sur une période de 6 mois et à montrer une diminution du BS ainsi qu’une anxiété diminuée de 65 %.
Claudia Restrepo118 avance également le fait d’éviter les chewing gum en journée, afin de ne pas faire
persévérer un réflexe qui pourrait avoir lieu la nuit, d’autant plus que l’hypertrophie des muscles manducateurs représente un frein de la croissance mandibulaire dans le sens vertical, elle recommande aussi l’application de chaleur humide sur les zones musculaires tendue avant le coucher pour aider à la relaxation.
Wang et al119 ont réalisé une revue systématique sur l’utilisation des techniques de biofeedback sur le
BS, qui apprend aux patients atteints de BS à réguler consciemment le grincement des dents, en utilisant un stimuli (qui peut être électrique, auditif, olfactif …) afin de faire prendre conscience au patient des mouvements parafonctionnel mandibulaires durant la journée. Lors du sommeil, un stimuli électrique (de faible intensité et non douloureux) permet d’induire un effet inhibiteur de l’activité des muscles manducateurs. Cette revue systématique a rapporté que beaucoup d’études démontrent une diminution du BS avec des techniques de biofeedback, sans pour autant avoir un niveau de preuve suffisant.
D’autres techniques reposant sur la relaxation, la respiration, l’hypnose ont pu être proposées, tout en ayant un faible niveau de preuve120.
3.5 Approche fonctionnelle
De récentes études montrent l’importance de l’éducation fonctionnelle pour restimuler le tonus des VAS. En effet, le tonus musculaire varie en fonction de l’âge, des stades de sommeil, des substances myorelaxantes, des obstacles des VAS, du type de respiration (buccale ou nasale) ainsi que de l’éducation fonctionnelle.
Villa et al121 ont étudié en 2015 l’impact des exercices oropharyngés pour réduire les SAHOS résiduels
suite à une amygdalectomie, et ont noté une amélioration de la respiration nasale et du tonus labial. Lee et al122 se sont intéressés à l’impact de l’éducation fonctionnelle chez 64 enfants de 5 ans
présentant une hypertrophie amygdalienne engendrant un SAHOS. Après adénoïdo-amygdalectomie,
118 Paesani, Bruxism : theory and practice.
119 Wang et al., « Biofeedback treatment for sleep bruxism ». 120 Carra, Huynh, et Lavigne, « Sleep bruxism ».
121 Villa et al., « Oropharyngeal exercises to reduce symptoms of OSA after AT ».
47
ils ont pu observer qu’une respiration buccale persistante était associée à un score d’apnée/hypopnées résiduel. Après éducation fonctionnelle, l’index d’apnée/hypopnée avait diminué et la saturation en O2 c’était améliorée également.
Ces études soulignent que le recours à l’éducation fonctionnelle à une réelle efficacité sur les SAHOS résiduels, les ronflements et la respiration buccale chez l’enfant et laissent à penser que ces exercices pourraient être appliqués aux enfants atteints de BS, afin de restimuler le tonus des VAS et éviter ce mécanisme de BS reflexe permettant la désobstruction de l’oropharynx.
Ces différentes approches ne permettent pas une absence du BS, néanmoins elles regroupent des pistes thérapeutiques qui sont encore à approfondir. Certains auteurs tels que Manfredini et al123
proposent de ne pas intervenir chez l’enfant, dans la mesure ou le BS tend à diminuer progressivement avec l’âge chez l’enfant, et qu’il serait préférable d’instaurer une stratégie d’observation et de non intervention chez les jeunes enfants tant qu’aucune comorbidité n’est associée.
123 Manfredini et al., « Association between proxy-reported sleep bruxism and quality of life aspects in Colombian children of
48
Conclusion
Le bruxisme du sommeil est un trouble fréquent chez l’enfant et l’adolescent puisqu’il peut atteindre selon les études jusqu’à 38 % de la population pédiatrique.
Même si elle constitue un signe d’appel majeur, l’usure dentaire ne peut en elle seule résumer le bruxisme du sommeil. Les mécanismes qui l’engendrent sont complexes et mettent en jeu le système nerveux central, modulé par le stress et l’anxiété auquel est exposé l’enfant.
L’anamnèse, les examens exo, endo buccaux ainsi que les examens complémentaires nous permettent de poser un diagnostic, différenciant les lésions attritives observées, d’autres lésions d’origine chimiques ou d’éventuelles anomalies de l’émail et de la dentine.
Nous avons pu voir que chez un patient sain, le bruxisme du sommeil doit être considéré comme une parafonction et non comme une pathologie, pour laquelle le chirurgien-dentiste instaurera cependant une surveillance afin de prévenir la survenue d’éventuelles complications dentaires.
En ce qui concerne la population d’enfants atteints de bruxisme qui présentent également des comorbidités, il est primordial de le détecter afin de mettre en place une prise en charge adaptée. C’est notamment le cas des patients atteints de SAHOS, comorbidité majeure du bruxisme du sommeil, la thérapeutique de prise en charge sera alors pluridisciplinaire.
Le port de gouttières reste controversé car même si celles-ci montrent des effets bénéfiques sur le bruxisme à court terme, ces effets ne perdurent pas dans le temps.
Le bruxisme du sommeil ne doit donc pas être minimisé chez l’enfant, on recense aujourd’hui des BS installés durant l’enfance qui peuvent persister à l’âge adulte dans 87 % des cas. Au vu des conséquences que l’on a pu constater à travers ce travail, on peut considérer qu’il s’agit là d’un problème de Santé Publique.
Cibler les comportements à risques modifiables, telles que l’exposition aux écrans, la consommation ou l’exposition de tabac, de caféine tout comme la mise en place d’une bonne hygiène de sommeil est donc primordial dès les premières années de vie.
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