Approche chirurgicale

Elle vise à réparer les dégâts qu’occasionne la chirurgie d’exérèse parfois très large de

première intention, ou après radiothérapie et trouve ses indications principales dans :

- La fermeture d’exérèses muqueuses ou cutanées larges.

- La fermeture de l’axe digestif avec reconstruction de celui-ci en totalité en cas d’exérèse circulaire.

- La fermeture des plans cutanés superficiels avec protection des axes artériels après chirurgie post-radiothérapique, dans la mesure où ces plans cutanés ne présentent pas toute garantie d’une cicatrisation satisfaisante.

- La reconstruction du massif facial.

Ce type de chirurgie a fait de grands progrès. Ces progrès ont été rendus possibles grâce aux améliorations majeures apportées aux techniques de microchirurgie vasculaire ainsi qu’à la découverte de nombreux sites anatomiques donneurs, générant des lambeaux de mieux en mieux adaptés aux différents types de perte de substance à réparer et au cahier des charges précis, imposé par cette chirurgie complexe.

Il n’est pas dans notre propos de décrire les multiples techniques de réparation par lambeaux de toute sorte, tubulisés ou non, pas plus que les différentes techniques plastiques de reconstruction. Nous ne nous intéresserons donc qu’aux techniques les plus employées.

Pour combler les pertes de substance liées à l’exérèse tumorale, on utilise des lambeaux. Les lambeaux sont des déplacements de peau et/ou de tissu mou et des structures vasculaires les alimentant vers un site receveur. Ils peuvent être :

- Locaux : ils comprennent les lambeaux fascio-cutanés, cutanés ou musculo-muqueux (nasogéniens, face interne de joue). Ce sont des lambeaux de translation.

Figure 39: Lambeau Naso-Génien à pédicule nasal. (iconographie d’archive Dr Jacques Préaux)

- loco-régionaux : ils comprennent des lambeaux fascio-cutanés ou musculo-cutanés pédiculés (infra-hyoïdiens, grand pectoral, grand dorsal, temporal),

- et à distance micro-anastomosés également appelés lambeaux libres (crête iliaque, péroné, lambeau anté-brachial, … ).

Ces lambeaux peuvent être musculaires purs, musculo-cutanés, fascio-cutanés, osseux

purs, ou ostéo-myo-cutanés en fonction de l’adaptation aux différentes pertes de substance.

Les lambeaux les plus utilisés sont les lambeaux pédiculés. La mobilisation des tissus composant un tel lambeau procède d’une simple mobilisation sans section de son axe vasculaire qui reste solidaire de sa lame porte-vaisseaux ou de la partie musculaire d’un lambeau myocutané. Ainsi, une palette musculocutanée pourra être transférée au niveau cervicofacial par dissection du pédicule principal de cette palette, libérant ainsi la plus grande longueur utile de pédicule vasculaire dont l’axe de rotation définit les possibilités d’utilisation

topographique du lambeau. Le lambeau pédiculé le plus utilisé est le lambeau grand pectoral. On prélève le muscle grand pectoral qui est passé sous la peau au dessus de la clavicule. On peut également prélever une palette cutanée pectorale pour réaliser un lambeau musculo-cutané. Ce type de chirurgie de reconstruction est utilisé en cas de pharyngolaryngectomie totale ou en cas de BPTM. Le lambeau grand dorsal est surtout utilisé chez la femme. Il peut également être musculaire pur ou musculo-cutané.

En ce qui concerne les lambeaux libres microanastomosés, le lambeau et son pédicule vasculaire sont individualisés et transportés sur un site receveur situé à distance du site donneur. Le lambeau est branché sur un axe vasculaire situé dans la région receveuse. Le choix de la technique de réparation peut ainsi faire appel à des lambeaux composites particulièrement sophistiqués répondant à des impératifs spécifiques de reconstruction:

- reconstruction d’un segment osseux associé à une réparation des tissus mous adjacents (endocavitaires ou tégumentaires) ;

- reconstruction pharyngée totale après pharyngolaryngectomie circulaire, avec besoin d’un tissu nourricier de couverture en terrain postradique (lambeaux gastroépiploïques) ;

- reconstruction complexe 3D du tiers moyen de la face.

Concernant les principaux sites donneurs de ces types de lambeaux, nous distinguons :

- les lambeaux musculaires ou musclo-cutanés comprenant les lambeaux du grand dentelé, du grand pectoral, et du grand dorsal,

- les lambeaux fascio-cutanés ou ostéo-cutanés comprenant le lambeau dit « chinois » également appelé lambeau antébrachial à pédicule radial, le lambeau de face antérolatérale de cuisse, le lambeau scapulaire, le lambeau de la crête iliaque, le lambeau de fibula.

- Enfin, les transferts digestifs comprennent les lambeaux du jéjunum et le lambeau gastroépiploïque.

Ces lambeaux sont des auto-greffes prélevées et revascularisées au cou. Leur intérêt est majeur pour la réhabilitation fonctionnelle. Néanmoins, ils imposent un état général et vasculaire compatible, d’où l’impossibilité de pouvoir faire bénéficier tous les patients de ces techniques.

Figure 40 : Les différents lambeaux libres.

Mis à part les lambeaux, d’autres techniques de reconstruction mandibulaire existent. Il s’agit des endo-prothèses qui consistent en une plaque de reconstruction. Le titane est actuellement le matériau de choix en raison de sa biocompatibilité, de l’adaptation per-opératoire et de ses propriétés mécaniques conférant une excellence résistance aux forces masticatoires. Les avantages de ces plaques sont la facilité d’usage, la réinsertion possible des muscles péri-mandibulaires et linguaux ainsi que le maintien de l’alignement des moignons péri-mandibulaires assurant alors une fonction articulaire et rétablissant une occlusion dentaire fonctionnelle. La réparation des pertes de substance peut également se faire à l’aide d’endo-prothèses métallo-acryliques, mais ce procédé est nettement moins utilisé. (40, 15)

Dans tous les cas de reconstruction chirurgicale de l’arcade mandibulaire, la participation de l’odonto-stomatologiste peut être utile afin de réaliser un artifice prothétique permettant de

positionner la nouvelle arcade dans une position occlusale correcte. La mise en place d’implants ostéo-intégrés et également un acte à envisager de façon à assurer à la future