Capítulo 2
Capítulo 3
Capítulo 4
Histeria
Dissociação
Perturbações dissociativas
Perturbações somatoformes
Nesta parte do nosso trabalho analisámos os aspectos conceptuais relativos à histeria sob a luz da história ocidental. Examinámos os estudos empíricos na área da histeria, dissociação, perturbações dissociativas e somatoformes. O objectivo desta revisão foi descobrir porque é que a histeria se fragmentou e se os seus fragmentos mantêm alguma relação.
No Capítulo 1 examinámos a evolução histórica da histeria, procurando saber como é que o conceito emergiu e evoluiu. Neste capítulo encetámos uma investigação qualitativa usando o método histórico com vista à redução da história intelectual a padrões conceptuais. O método de pesquisa histórica consistiu numa abordagem sistemática por meio de recolha e organização de documentos escritos e de algumas pinturas, desenhos e fotografias de mais valia para a investigação.
A selecção da amostra de documentos escritos foi realizada identificando-se as fontes documentais. Iniciámos o processo com a leitura de dois livros, The Analysis of Hysteria de H. Merskey (1999) e o From Paralysis to Fatigue de E. Shorter (1992), e fizemos pesquisa em alguns motores de busca (Google Books, Medline e B-on) com a palavra “hysteria”. A partir daí, tomámos conhecimento de algumas obras nas listas bibliográficas. A leitura dessas obras conduziu-nos a outros autores e esses ainda a outros.
Depois, recorremos a fundos internacionais de documentos (Internet Archive, Project Gutenberg, The Perseus Digital Library e Google Books), a bibliotecas internacionais (Biblioteca Complutense, Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine, Bibliothèque Nationale de France, Bibliothèque numérique scientifique de l'Université Pierre et Marie Curie, International Research Center for Japanese Studies e Universitätsbibliothek Leipzig) e nacionais (Biblioteca Nacional de Portugal, Biblioteca Joanina da Universidade de Coimbra).
Muitos desses documentos foram consultados em formato digital através da internet, outros nas próprias bibliotecas (que nos permitiram a sua digitalização por meio de
fotografia). A informação foi analisada com o critério da importância. A importância foi definida como “o texto que, ou define histeria, ou descreve sintomas histéricos e/ou apresenta a sua etiologia”. Assim separámos o que era de valor claro, do que era levemente interessante, eliminando o que não tinha importância. Alguns documentos foram considerados sem importância, quer porque não obedeciam ao critério definido, quer porque repetiam o que já tinha sido demonstrado para uma época. Assim, a amostra documental ficou constituída por quatrocentos e vinte e dois textos, entre livros e artigos1. Tivemos a preocupação de usar de fontes documentais primárias. Quando recorremos a fontes secundárias, prevenimos a distorção através do recurso a várias fontes em simultâneo.
Os outros dados, pictóricos, foram obtidos através de museus (com sítios na internet), fundos internacionais de imagens (National Library of Medicine, Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine e Wikipédia ou de livros. Os museus foram o da Biblioteca Ambrosiana de Milão, da Folger Shakespeare Library em Washigton, da Librarie de la Salpêtrière em Paris, o Museu do Louvre e o do Welcome Institute Library de Londres. A amostra pictórica ficou constituída por 30 registos, entre pinturas, desenhos e fotografias.
Os documentos foram armazenados em formato digital numa base de dados que criámos com o programa informático FileMaker Pro 7.0v1a (FileMaker, 1984-2004) para Mac OS X. Concebemos essa base de dados de forma a fazer pesquisa com cruzamento da informação. Depois os conteúdos dos documentos foram analisados de forma a obter a informação pré-definida e analisámos criticamente essa informação mas sem impormos a nossa interpretação.
A dissociação tem sido o mecanismo mais pesquisado nas patologias dissociativas e somatoformes e foi estudada no Capítulo 2. Os livros consultados (n=64) foram pesquisados através de um livro de partida, o Dissociation, Culture, Mind and Body de D. Spiegel (1994) que nos orientou na pesquisa de outros livros e das palavras chave relevantes. Os artigos discutidos neste capítulo (n=369) foram recolhidos usando as bases de dados seguintes: PubMed, ISI Web of Knowledge/ Social Sciences Citation Index, Current Contents Connect e b-On.
O conjunto foi alargado através dos títulos relevantes nas listas de referências. Os artigos incluídos continham os seguintes termos de pesquisa: “hysteria”, “dissociation”, “dissociative disorder”, “somatoform disorder”, “somatization”, “PTSD”, “DES”, “SDQ”, 1 Devido à natureza desta temática, à grande cronologia, ao vasto número de documentos e à
“epidemiology”, “prevalence” e “mental disorder”. Foram excluídos os estudos referentes a crianças e adolescentes. Os artigos seleccionados foram avaliados segundo vários aspectos. Primeiro, analisámos as características teóricas e conceptuais. Depois tivemos em consideração os aspectos metodológicos: qual o tipo de estudo, quais as escalas usadas para avaliar as variáveis dependentes e independentes. Terceiro, os estudos sobre os instrumentos de avaliação ou detecção foram analisados em separado. Depois, analisámos os estudos que integravam as perturbações. Finalmente, armazenámos os artigos na base de dados acima indicada. O mesmo procedimento foi usado nos capítulos seguintes.
No Capítulo 3, onde discutimos os estudos e modelos que focam as perturbações dissociativas, o nosso livro de partida foi o já referido de D. Spiegel. Fizemos uma revisão de 218 artigos e 45 livros.
No Capítulo 4 fizemos a revisão de estudos sobre as perturbações somatoformes e apresentámos os principais modelos teóricos (artigos, n=290; livros, n=28). O nosso livro de partida foi o de Kirmayer e Robbins, Current Concepts of Somatization (1991).
No final de cada capítulo, apresentamos as conclusões das revisões. As conclusões foram pensadas para desenvolver questões de investigação para a parte empírica desta tese.
1
Histeria
O termo histeria foi usado para designar sintomas neurológicos e somáticos crónicos e dramáticos, não explicados por doença (Guze, 1967; Guze, Woodruff & Clayton, 1971, 1972; Gordon, Kraiuhin, Kelly & Meares, 1984). Mas esta é somente uma definição, pois podemos encontrar quase tantas definições como autores. Recuando no tempo, as palavras de Lasègue (1878a, p. 655) recordam-nos que não existe uma definição consensual de histeria: “La définition de l’hystérie n’a jamais été donnée et ne le sera jamais. Les symptômes ne sont ni assez constants ni assez conforme, ni assez égaux en durée et en intensité pour qu’un type même descriptif puisse comprendre toutes les variétés”3. Segundo Micale, as dificuldades de definição devem-se a:
The surface sensationalism of the disorder, with its dramatic, erotically charged symptomatologies ... with a speculative etiology, an obscure pathogenesis, and a flexible and far-flung symptomatology, hysteria has been ideally suited to reflect a range of subjective, nonscientific factors through the ages. And the strong intersexual element
1 “A paixão histérica é somente um nome; no entanto, as formas que assume são variadas e inumeráveis.” 2 “Todos nós sabemos o que significa a histeria ... Infelizmente, poucos de nós concordamos.”
3 “A definição de histeria nunca foi dada e nunca o será. Os sintomas não são, nem suficientemente
constantes, nem suficientemente congruentes, nem suficientemente iguais em duração e em intensidade para que um mesmo tipo descritivo possa englobar todas as variedades”.
unfortunately, few of us agree.2
inherent in the phenomenon ensures the subject a place of importance in the history of gender.4 (1990b, p. 38)
Para Chodoff (1982), a histeria seria uma caricatura da feminilidade e uma amplificação do comportamento normal devido a pressão cultural. Para outros autores, a histeria não seria uma doença, mas uma forma de reacção excessiva (Gaupp, 1911; Kraepelin, 1903/1907; Kranz, 1953; Stone, Hewett, Carson, Warlow & Sharpe, 2008; Woodruff, 1968). Porém, para um grande grupo de investigadores dos dois últimos séculos, ela seria uma doença bem definida (Briquet, 1859; Charcot, 1887-1888, 1888-1889, 1890a, 1890b, 1892a, 1892b, 1893; Cobb, 1941; Guze, 1967; Lewis, 1966; Merskey, 1999; Régis, 1914; Savill, 1909; Stone, Hewett, Carson, Warlow & Sharpe, 2008; Walshe, 1965; Woodruff, 1968).
Enquanto diagnóstico, a histeria desapareceu dos principais manuais de diagnose. O que se deverá ao menor número de restrições da nossa época: livres para expressarmos as nossas emoções, não necessitaremos de as expressar através de formas desviadas (Chodoff, 1982). No passado, e ainda em algumas zonas geográficas do nosso tempo, as circunstâncias culturais terão condicionado alguns grupos, impedindo-os de aceder a outras formas de expressão (Shorter, 1992). Os avanços médicos, especialmente na neurologia, tornaram possível distinguir fenómenos orgânicos de variantes histéricas, o que dificultou o mimetismo convincente e deu lugar a doenças mais fugidias, como a fadiga crónica (Shorter, 1992) ou outras síndromes funcionais diferentemente determinadas consoante a especialidade médica (fibromialgia, síndrome do cólon irritável, síndrome pré-menstrual, síndrome de hiperventilação, etc., Wessely, Nimnuan & Sharpe, 1999).
Para alguns autores, o termo não se deveria usar devido ao cunho pejorativo e impreciso (Slater, 1965; Snaith, 1968), devendo ser substituído por outras designações (Guze, Woodruff & Clayton, 1972; Pilowsky, 1996; Woodruff, 1976). Para outros autores, a histeria nem sequer teria existido (Szasz, 1961/1974). Teriam existido diversas situações orgânicas, não diagnosticadas, conducentes a fenómenos de desinibição, que erroneamente foram descritas como histéricas (Gaupp, 1911; Slater, 19655; Steyerthal, 1908, referido por Lewis, 1966).
4 “O sensacionismo superficial da perturbação, com as suas sintomatologias dramáticas e carregadas de
erotismo ... com uma etiologia especulativa, uma patogénese obscura e uma sintomatologia flexível e ampla, a histeria foi talhada idealmente para reflectir um leque de factores subjectivos e não-científicos ao longo dos tempos. E o forte elemento sexual inerente ao fenómeno assegura à temática um lugar de importância na história do género.”
5 Slater chega mesmo a dizer “the diagnosis of hysteria is a disguise for ignorance and a fertile source of
clinical error. It is in fact not only a delusion but also a snare” [o diagnóstico de histeria é um disfarce para a ignorância e uma fonte fértil de erro clínico. É, de facto, não só é uma ilusão, mas também uma armadilha] (p. 1399).
Na verdade, o conceito e o uso do diagnóstico histeria sofreram muitas vicissitudes mas, apesar disso, mantêm-se perenes na prática clínica. No discurso clínico, o termo histeria mantém-se como atributo e como substantivo com a dimensão de diagnóstico subterrâneo e depreciativo.
O nosso interesse neste capítulo é examinar a história da histeria, enquanto conceito e enquanto diagnóstico, e responder às questões seguintes: (1) O que é a histeria? (2) De onde vem o termo e onde se origina a ideia de histeria? (3) Porque é que um diagnóstico tão frequente desapareceu completamente em algumas décadas e como é que os pressupostos de um diagnóstico único foram quebrados?
Sobre a primeira questão, colocamos a hipótese de que a histeria foi uma reacção (p. ex., Jureidini & Taylor, 2002; McHugh & Slavney, 1998) e uma doença (p. ex., Fisher, 1999; Frei, 1984; James, Gordon, Kraiuhin & Meares, 1989; Mai, 1996; Stone, Warlow, Carson & Sharpe, 2008). Com uma história tão longa, se a histeria é uma reacção, então devemos encontrar uma grande variabilidade no comportamento designado por histérico. Nesse sentido a histeria seria uma manifestação cultural de expressão de sofrimento. Apoiamo-nos em Szasz (1961/1974) e em Showalter (1997, p. 15) que diz: “Hysteria is a mimetic disorder; it mimics culturally permissible expressions of distress”6. E também em Shorter que defende que toda a sociedade tem um fundo colectivo comum de sintomas através do qual o sofrimento é vivido e manifestado: “different ways of presenting illness, constitute a symptom pool — the culture’s collective memory of how to behave when ill”7 (1992, p. 2). Ainda como reacção, se encontrarmos alguma constância, podemos apontar para a hipótese de a histeria se relacionar com determinado tipo de personalidade. Como doença, terá sido um agrupamento de sinais e sintomas (Merskey, 1999). Nesta perspectiva, devemos encontrar elementos em comum nos vários comportamentos descritos como histérico e devemos encontrar um mecanismo explicativo.
Sobre a segunda questão, de onde vem a designação? Muitos autores apontam para os textos hipocráticos, mas outros referem-se a antigos textos egípcios. Não é somente sobre o conceito de histeria que há confusão, a própria história da histeria assenta sobre algumas lendas. Aqui postulamos que muitos autores ter-se-ão citado uns aos outros, não confirmando fontes originais ou credíveis. Por esse motivo, queremos esclarecer a origem da histeria e compreender a sua evolução.
Finalmente, levantamos duas hipóteses para o seu desaparecimento. A primeira hipótese é que a histeria, enquanto reacção, foi um comportamento aprendido, esperado
6 “A histeria é uma perturbação mimética; imita as expressões culturais de sofrimento permitidas”.
7 “As diferentes formas de manifestar doença constituem um fundo de sintomas — a memória colectiva
pelos médicos e devidamente produzido pelos doentes. Como, nos dias de hoje, já não é um comportamento esperado, como ganhou uma conotação negativa e perdeu benefícios, então desapareceu, dando lugar a outros diagnósticos equivalentes. Enquanto doença, a nossa hipótese é de que está dividida em sub-diagnósticos e se for encontrada uma unidade entre eles comprovamos o nosso postulado. Com estas questões em mente, outras perguntas orientaram a revisão da literatura: como é que a histeria foi definida, quais os sintomas descritos e etiologia suposta?
Para responder a todas as questões e verificar as nossas hipóteses, tentaremos analisar as fontes originais ou as traduções mais respeitáveis. Para esse efeito, fizemos um levantamento de duzentos e cinquenta e cinco livros em inglês e francês, castelhano, português e latim, alguns correspondentes a traduções. Alguns desses livros consistiram em versões electrónicas disponíveis em algumas bibliotecas francesas, espanholas e portuguesas e fundos internacionais de livros8. Três desses livros foram enviados em fotocópias, um pelo director da Biblioteca da Universidade de Leipzig e dois pelo Vereador da Cultura da Câmara Municipal de Estarreja (mais quatro artigos). Dessa literatura, vinte e dois são anteriores a II d.C., cinco são da Idade Média, dezasseis da Renascença, vinte e um do Iluminismo, cento e quarenta e nove são do século XIX, quarenta são anteriores à década de quarenta e dois situam-se entre 1940 e 1965. Os artigos que examinámos são principalmente de revistas do século dezanove (sessenta e cinco artigos), do século vinte (cento e três artigos) e alguns mais recentes (trinta). As principais revistas foram o American Journal of Psychiatry, que se designava até à década de vinte por American Journal of Insanity (1860-2008), o Journal of Nervous & Mental Disease (1840-2008), o London Medical Gazette (1828-1851), o Journal de Médecine Mentale (1861-1870), os Annales Médico-Psychologiques (1843-1913), a Revue Scientifique de la France et de l'Étranger (1871-1883), a Révue Philosophique de la France et de l'Étranger (1876-1895), o Jornal da Sociedade de Ciências Médicas, o Portugal Médico, o Jornal da Sociedade de Ciências Médicas e a Revista da Universidade de Coimbra (1913-1925). A investigação não ficou completa porque não tivemos acesso a todo o material espanhol, só consultamos alguns textos alemães (traduções) e não incluímos literatura de outras línguas.
8 Biblioteca Nacional de Portugal (http://www.bn.pt/), Biblioteca Joanina da Universidade de Coimbra;
Biblioteca Complutense (http://www.ucm.es/BUCM/), National Library of Medicine (http:// www.nlm.nih.gov/), Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine (http://www.bium.univ-paris5.fr/), Bibliothèque Nationale de France (http://gallica.bnf.fr/), International Research Center for Japanese Studies, Noma Collection List (http://shinku.nichibun.ac.jp/NOMA/new/noma_bookslist.html), Jubilothèque (Bibliothèque numérique scientifique de l'Université Pierre et Marie Curie; http:// jubil.upmc.fr), Internet Archive e Project Gutenberg (http://www.archive.org).
Na nossa análise vamos fazer alguns diagnósticos retroactivos, mas vamos indicá-los claramente e evitar fazê-los implicitamente, pois corríamos o risco de ofuscar as intenções originais dos seus autores e de impedir outras interpretações. Para tal, vamos manter os termos e designações antigos que desapareceram do discurso actual e preocuparmo-nos com as interpretações dadas pelos médicos do passado. Vamos ainda fazer uma breve incursão pelas evidências artísticas, principalmente pictóricas, por forma a documentar as representações à época ou a confirmar algum ponto de vista.