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Fatores de risco são circunstâncias, condições, acontecimentos de vida, doenças ou

traços de personalidade que podem aumentar a probabilidade de alguém cometer uma tentativa de suicídio ou, mesmo, suicidar-se.

A identificação dos fatores de risco e dos fatores de proteção torna-se essencial numa estratégia de prevenção do suicídio, pois contribui para delinear e detetar a natureza e o tipo de intervenção necessários, sendo indicativo das circunstâncias em que um indivíduo, uma comunidade ou uma população são particularmente vulneráveis para o suicídio. Quando se encontram presentes uma série de fatores negativos existe uma maior probabilidade de comportamentos autolesivos e atos suicidas. Também permitem estabelecer uma estimativa do grau geral do risco de suicídio para uma pessoa e contribuir para o desenvolvimento de planos de tratamento que abordam os vários fatores envolvidos, fatores esses identificáveis e modificáveis.

As estratégias nacionais de prevenção devem identificar os grupos de risco, e simultaneamente focarem-se na população em geral para mitigar o risco de suicídio. Existem grupos de alto risco e grupos com particulares vulnerabilidades ou com problemas de acesso aos serviços de saúde.

Para além de intervir nos grupos de maior risco ou de alto risco, outra forma de reduzir o suicídio é melhorar a saúde mental geral da população, aumentando a resiliência individual e da comunidade, promovendo o bem-estar possível dos indivíduos em todas as dimensões da sua vida1,2.

É importante realçar que não é um único fator de risco ou protetor que determina ou evita o ato suicida. Além disso, nem todos os fatores são igualmente significativos em termos de previsão, por isso devemos pensar neles em conjunto e enquadrá-los no contexto do indivíduo e da sua história biográficaj.

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Para o conhecimento do fenómeno em Portugal, para além da prática clínica em diversos contextos, foram determinantes as investigações realizadas, nomeadamente por: Daniel Sampaio: “O adolescente e o suicídio” (1986); Carlos Braz Saraiva: “Para-Suicídio – Contributo para uma Compreensão Clínica dos Comportamentos Suicidários Recorrentes” (1998); Jorge Costa Santos: “Suicídio e Autópsia Psicológica: Estudo compreensivo e redefinição das estratégias de categorização das mortes auto-infligidas”; Pestana Cruz: “Terapia Cognitiva de los Intentos de Suicídio: Cambiando Histórias de Muerte por Historias de Vida”(2000); José Carlos Santos: ”Emoção expressa e comportamentos para-suicidários” (2006); Ricardo Gusmão: “Depressão: detecção, diagnóstico e

45 Existem 3 categorias principais de fatores de risco: Individuais, socioculturais e situacionais

a) Individuais

- Características sociodemográficas:  Idade

Em Portugal, na Europa, na América do Norte e na maioria dos países para os quais existem dados disponíveis, as taxas de suicídio aumentam com a idade.

Também em Portugal os padrões etários de suicídio foram objeto de estudo3, tendo sido identificados 4 padrões básicos, em que se avulta um padrão tipicamente ascendente, caracterizado por taxas específicas de suicídio, aumentando progressivamente dos grupos mais jovens para os mais idosos.

Cerca de 50% dos suicídios ocorrem após os 64 anos, com uma relativa estabilidade no sexo masculino. No Sul de Portugal, o padrão etário torna-se ainda mais visível, com acentuado predomínio do suicídio nos idosos.

No nosso país, durante as últimas décadas, o suicídio entre os adolescentes tem diminuído. No entanto continua a ser uma das principais causas de morte entre os jovens com idades entre os 15 e os 24 anos: num estudo realizado em 15 países europeus em jovens entre os 15 e os 24 anos pela Aliança Europeia Contra a Depressão, Portugal apresentava as taxas de suicídio mais baixas para homens (5.5) e mulheres (1.3), mas entre os 15 e os 29 anos era a 2ª causa de morte para homens, sendo a 6ª entre 2000 e 2006.

Os comportamentos autolesivos são mais comuns nos grupos etários mais jovens

 Sexo

Tanto em Portugal como na maioria dos países, mais indivíduos do sexo masculino cometem suicídio, com um risco três vezes superior. O padrão de aumento em associação à idade é semelhante em ambos os sexos.

 Estado Civil

Pessoas solteiras, viúvas ou divorciadas estão em maior risco.

 Profissão

tratamento. Estudo de prevalência e despiste das perturbações depressivas nos Cuidados de Saúde Primários” (2006), José Henrique Santos: “A Morte Anunciada – Suicídio e Parassuicídio” (2007).

46 Alguns grupos profissionais como os profissionais de saúde e os trabalhadores rurais têm taxas mais elevadas de suicídio.

 Residência Urbana/ Rural

Em Portugal os suicídios são mais frequentes em meio rural, sobretudo no sul do país, registando-se uma tendência para o aumento nos grandes centros urbanos.

A migração, com os problemas inerentes, aumenta o risco.

 Comportamentos autolesivos e tentativas de suicídio anteriores

A investigação mostra que os comportamentos autolesivos e as tentativas de suicídio prévias são dos mais significativos preditores de risco para o suicídio.

Em muitos estudos publicados até 50% daqueles que morreram por suicídio fizeram, pelo menos, uma tentativa prévia. As tentativas de suicídio são 10 a 20 vezes mais prevalentes do que o suicídio4, com variações etárias acentuadas, tentativas de suicídio/ suicídio 30/1 nos jovens e 3/1 nos idosos5.

A avaliação das características das tentativas anteriores e identificação do contexto, permitem prever o risco, nomeadamente a existência de elevada intencionalidade, utilização de métodos altamente letais, premeditação/plano, acesso fácil aos meios e/ou existência de psicopatologia/doença médica grave, isolamento e escassos apoios sociais.

 Perturbação mental

A existência de perturbação mental é o fator de risco mais importante para o suicídio. As perturbações com o risco associado mais elevado incluem: as perturbações do humor, perturbações psicóticas, perturbações de ansiedade, abuso e dependência de substâncias (em particular o álcool no nosso país), e algumas perturbações da personalidade (perturbações estado-limite e antissocial). Segundo diversos estudos cerca de 90% das pessoas que morrem por suicídio sofrem de perturbação mental. A depressão é o fator de risco mais frequente. A investigação mostra que 4% dos doentes com qualquer tipo de depressão e cerca de 15 a 20% com depressão grave morrem por suicídio, afetando mais os homens e os idosos, representndo uma das três primeiras causas de mortalidade na faixa etária entre os 15 e os 34 anos, em todos os países6,7.

A esquizofrenia é outra patologia do foro psiquiátrico onde a taxa de mortalidade por suicídio é considerável. Os autores referem um intervalo entre 4,9%8 e 10%9.

47 Independentemente da variação dos resultados, permanece como um fator de risco superior ao da população em geral.

 Resiliências e vulnerabilidades da personalidade

Os traços de personalidade, a capacidade para gerir a dor psicológica, as competências na resolução de problemas e as capacidades para utilizar os recursos internos e externos, são fatores importantes que podem mitigar ou aumentar o risco de suicídio. Os traços frequentemente associados ao risco são a hostilidade, desamparo, dependência, rigidez e perfecionismo. Elevados níveis de desesperança com ou sem depressão foram associados a um fator de risco elevado, assim como a impulsividade nas faixas mais jovens.

 Doenças Físicas

A doença física pode aumentar o risco, sobretudo se estiver associada a défices funcionais, alteração da imagem corporal, dor crónica, dependência de terceiros. As de maior risco são as doenças neurológicas, oncológicas, HIV/SIDA e doença pulmonar crónica obstrutiva (DPCO).

 História Familiar

Vários fatores da história familiar podem influenciar o risco de atos suicidas, sobretudo uma história de suicídio na família ou de perturbação mental. Podem estar relacionados com a influência do meio e/ou com factores genéticos. Violência, abuso físico ou sexual ou negligência familiar aumentam o risco.

 Fatores Neurobiológicos

A investigação sugere a existência de uma relação entre os sistemas neurotransmissores envolvidos na depressão e no suicídio, mas também que os indivíduos que cometem suicídio poderão ter outras vulnerabilidades genéticas adicionais que aumentam o risco. Estudos sugerem alterações no eixo hipotalâmico- hipofisário-adrenérgico e anomalias nas neurotrofinas em sectores específicos do cérebro10.

b) Fatores Socioculturais

48 A forma como a sociedade perceciona o suicídio tem um enorme impacto na prevenção. Há um estigma social que perpetua o desconhecimento e o medo. Em algumas culturas, ou grupos religiosos, o suicídio pode ser tolerado num contexto específico, tal como os suicídios em defesa da honra do próprio ou da sua família.

 Isolamento Social

O isolamento social está entre os principais fatores de risco. Pode estar relacionado com fatores geográficos como a desertificação, mas também ser o resultado de depressão, alcoolismo e vergonha. Perdas afetivas, divórcio, prisão, bullying e mobbing podem ser outros fatores de risco. O envelhecimento atual da nossa população e o menor suporte familiar e social, têm um grande impacto no isolamento dos idosos. A mudança atual da estrutura social caraterizada por individualismo crescente e perda das solidariedades de vizinhança, acentua vulnerabilidades prévias.

 Barreiras no acesso aos cuidados de saúde

As barreiras podem ser financeiras, físicas, geográficas ou pessoais (o estigma associado a uma doença mental ou a uma minoria étnica ou sexual dificulta a procura dos cuidados de saúde). A saúde mental é frequentemente subvalorizada no Sistema Nacional de Saúde, assim como a formação nos cuidados de saúde primários, apesar de a investigação mostrar que cerca de 2/3 dos indivíduos que cometeram suicídio tiveram contacto no mês anterior à sua morte com um profissional de saúde, fundamentalmente com o seu médico de família11.

 Influência dos Média

Os média podem contribuir para a prevenção dos comportamentos suicidas, pela forma e conteúdo das notícias que divulgam. A OMS e a IASP elaboraram um guia com recomendações para os média (anexo I).

c) Fatores Situacionais  Desemprego

Existem fortes associações entre as taxas de desemprego e as taxas de suicídio mas a natureza destas é complexa. Os efeitos do desemprego são mediados por fatores como a pobreza, baixa do nível social, dificuldades domésticas e desesperança entre outros; em períodos de crise económica acresce o grau de endividamento e a perda de

49 habitação. Por outro lado, pessoas com perturbações mentais têm maior risco de ficarem desempregadas12.

 Acesso a meios letais

Os métodos utilizados por quem pensa suicidar-se dependem muitas vezes da disponibilidade dos meios. Meios letais de acesso fácil como os pesticidas, armas de fogo e medicamentos, ou locais e edifícios potencialmente perigosos não protegidos, aumentam a probabilidade de suicídio.

 Acontecimentos de vida negativos recentes

Divórcio, viuvez, perdas relacionais significativas, perda de estatuto socioeconómico, abuso sexual ou físico e violência doméstica.

d) Fatores protetores

Os fatores protetores correspondem a características e circunstâncias individuais, coletivas e socioculturais que, quando presentes e/ou reforçadas, estão associadas à prevenção dos comportamentos autolesivos e atos suicidas.

Uma estratégia de prevenção deve identificar as vias suscetíveis de estabelecer, manter e reforçar estes fatores.

Entre os fatores de proteção encontram-se:

 Fatores individuais: a capacidade na resolução de problemas e conflitos, iniciativa no pedido de ajuda, noção de valor pessoal, abertura para novas experiências e aprendizagens, estratégias comunicacionais desenvolvidas, empenho em projetos de vida;

 Fatores familiares: o bom relacionamento familiar, o suporte e apoio familiares, as relações de confiança;

 Fatores sociais: estar empregado, ter facilidade de acesso aos serviços de saúde, a articulação entre os vários níveis de serviços de saúde e parcerias com instituições que prestam serviços sociais e comunitários, os valores culturais, pertença a uma religião1,4,6.

Referências Bibliográficas:

1. WHO (2009). World Suicide Prevention Day Media. Release: Suicide Prevention (Supre). 2. WHO & IASP (2012). [Disponível em http://www.iasp.info/wspd/index.php.un. 2011].

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8. PALMER BA, PANKRATZ VS, BOSTWICK JM. (2005) The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination. Arch Gen Psychiatry 62: 247–253

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11. LUOMA J., MARTIN, C.; PEARSON, J. (2002) – Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence. American Journal of Psychiatry. Vol. 159, nº 6, p. 909–916. 12. WHO (2011) Impact of economic crises on mental health. WHO, Regional Office for Europe, Denmark

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