Apport de l’imagerie :

L’imagerie occupe une place essentielle dans le diagnostic des Masses pelviennes , car elle permet le plus souvent de faire le diagnostic topographique « d’organe » alors que les

éléments d’orientation apportés par la clinique, sont souvent pauvres du fait du volume important de ces masses chez l’enfant. Elle permet aussi d’orienter les investigations complémentaires, de faire une cartographie tumorale et de participer aux classifications et stadifications pré-thérapeutiques. Dans certains cas, elle permet de poser le diagnostic de certitude.

1. ASP :

Sur le cliché de face, les masses pelviennes de volume important sont visualisées sous forme d’une opacité régulière, homogène, donnant l’aspect de vide radiologique ou de

grisaille. Cette opacité refoule les clartés digestives vers la périphérie de l’abdomen. Au sein de l’opacité tumorale, des calcifications voire des ossifications (dents …), peuvent être visualisées évoquant un tératome .Sur le cliché de profil, la topographie antérieure ou postérieure des images vues sur le cliché de face, est précisée. Par ailleurs, l’ASP peut rester normal [25, 26, 52].

Dans notre série, l’ASP n’a été pratiqué chez aucune de nos patientes.

Figure 48: ASP montrant des éléments dentaires, en faveur d’un tératome 2. L’échographie :

L’échographie est actuellement l'examen de première intention pour l'exploration des masses pelviennes de l'enfant. C’est un examen simple, peu couteux, non invasif et très bien supporté par le malade. C’est une technique fiable pour le diagnostic positif, surtout entre les mains d’un échographiste expérimenté, et avec l’utilisation d’un appareillage moderne.

L'échographie permet, le plus souvent, le diagnostic topographique de la masse, de la rattacher à un organe, de déterminer avec précision le volume tumoral, et de définir son caractère solide ou liquide, ce qui sera un argument en faveur de la bénignité ou de la malignité : une masse kystique est pratiquement toujours bénigne et une masse solide, surtout si elle est hétérogène fait craindre une tumeur maligne.

En pratique, cette distinction peut être difficile et certaines masses ont une échostructure mixte, en particulier dans le cas de tumeurs nécrosées.

L’échographie permet aussi un bilan d'extension abdominale des tumeurs malignes en reconnaissant:

- L'atteinte des gros vaisseaux (aorte et VCI.) -Une rupture ou pré-rupture tumorale.

- Des adénopathies profondes. - Une ascite.

- Un envahissement par contiguïté des organes de voisinages. - Des métastases hépatiques, rénales, splénique….

Elle permet de mettre en évidence une urétéro-hydronéphrose dans le cadre d’une compression du tractus urinaire par la masse. Elle constitue un outil diagnostic important des masses abdomino-pelviennes fœtales, dans le cadre de l’échographie du troisième trimestre. Elle permet aussi de réaliser des biopsies échoguidées pour les études anatomopathologiques. Enfin elle constitue une méthode de choix pour le contrôle de l’évolution sous traitement et la surveillance après traitement en cas de tumeur maligne ou après un geste chirurgical [53].

Dans notre série, l’échographie a objectivé une masse chez toutes les patientes, en précisant la nature, la taille et le siège. Elle a objectivé 4 UHN par compression du tractus urinaire par la tumeur. L’ascite a été retrouvée chez 2 malades, des ADP profondes chez 3 malades et des métastases intra-abdominales chez 3 malades. La biopsie échoguidée a été réalisée chez 1 fille, de même pour le diagnostic anténatal d’une tumeur ovarienne par échographie du troisième trimestre a été réalisé chez 1 seul cas.

3. TDM :

Cette technique permet d'obtenir des coupes anatomiques très précises, d'étudier la densité des différents tissus, et par injection intraveineuse de produit de contraste, d'apprécier la vascularisation d'un organe ou d'une lésion, et de visualiser les gros vaisseaux.

Elle permet donc de poser le diagnostic positif, de mieux étudier les rapports, de faire une cartographie de la masse, de préciser les organes d’origine, d’évoquer la nature bénigne ou maligne, de guider les biopsies et d’aider le chirurgien pour juger de l’opérabilité de la masse.

La démarche diagnostique en imagerie s’appuie sur l’étude de la topographie de la masse, mais aussi sur la composante prévalente au sein de la lésion: masses kystiques, masses graisseuses ou masses tissulaires. La TDM permet aussi de réaliser des biopsies scanoguidées permettant ainsi d’établir le diagnostic étiologique de la masse. Non seulement elle permet d’explorer correctement tout l’abdomen, mais permet aussi une exploration de l’étage thoracique, cervical, et aussi cérébral dans le cadre du bilan d’extension à la recherche de métastases.

Chez l'enfant, sa réalisation et son interprétation sont difficiles à cause de plusieurs inconvénients: l'agitation, source de mouvements parasites et l'impossibilité d'obtenir une apnée suffisante chez les petits enfants, qui nécessitent une anesthésie générale. Mais il ne faut pas oublier le risque important d’irradiation surtout lors des examens à répétition, rendant plus bénéfique, le suivie de l’évolution par échographie [53].

Dans notre étude, la TDM a objectivé une masse chez les 17 filles (56.6%) qui ont bénéficié de cet examen en précisant la nature, la taille, le siège, les rapports de la masse et les lésions associées. Elle a mis en évidence aussi des métastases intra- abdominale chez 3 patientes et métastases pulmonaires chez 2 cas de TSC métastatique.

4. L’IRM :

Elle nécessite la même prémédication que l'examen TDM. La possibilité de coupes dans les 3 plans de l'espace et de coupes obliques permet une meilleure analyse des rapports anatomiques. L'injection de produit de contraste hydrosoluble par voie intraveineuse (gadolinium DTPA), permet d'étudier le même espace de diffusion que les contrastes iodés de

l'examen TDM et augmente le signal de la masse tumorale lorsque celle-ci est hypervasculaire.

Dans l'ensemble, l'examen IRM permet la même approche diagnostique et topographique que l'examen TDM, mais la possibilité de coupes multidirectionnelles, la visibilité spontanée des vaisseaux, la meilleure analyse des structures paravertébrales et intrarachidiennes, et le caractère non irradiant rendent l’IRM plus bénéfique [53]. Elle peut également révéler des atteintes médullaires osseuses, cliniques ou infra-cliniques, et ainsi guider un geste biopsique ou une radiothérapie.

Dans notre série, l’IRM a été réalisée chez 4 patiente (1 cas de kyste dermoide, 2 RMS vaginale et 1 cas de tumeur de la granulosa) et a révélé un effet de masse chez 1 patiente.

Figure 49 : IRM T2 montrant une masse pelvienne hétérogène avec des composantes nécrotiques, déplaçant la vessie et l’utérus enavant (tumeur du sac vitellin) [54]

5. La scintigraphie :

La scintigraphie osseuse permet de rechercher des métastases osseuses lors d’une pathologie tumorale maligne. Elle consiste à injecter, en intraveineux, un produit radioactif (technétium), qui se fixe sur les os en quelques heures, et d’enregistrer par la suite la radioactivité dégagée par un capteur. Cela donnera des photos du squelette, avec possibilité de

gros plans, avec des taches plus ou moins denses selon le degré de fixation du traceur. Elle permet donc de détecter les atteintes osseuses infra-radiologiques.

Dans notre série, elle a été réalisée chez 4 filles et objectivé des métastases osseuses chez 1 patiente qui présentait un NBL pelvien.

6. La radiographie thoracique :

La radiographie du thorax (face et profil) est systématique lors de la découverte d’une masse abdomino-pelvienne. Elle fait partie du bilan d’extension et du bilan préopératoire. Elle permet de rechercher des masses intra-thoraciques associées, des métastases pulmonaires ou un épanchement pleural.

Dans notre série, elle a été réalisée chez 21 filles, elle est revenue normale dans 85.7% des cas, dans 2 cas elle a objectivé des nodules pulmonaires, dans 1 cas un syndrome bronchique avec scissurite chez une patiente qui présentait un TSC, et dans un autre cas, elle a objectivé un épanchement pleural .