Les appareillages :

Tout appareillage doit être bien adapté, confortable, sans douleur pour être toléré et accepté par l'enfant et sa famille [60].

C’est un traitement complémentaire de la rééducation qui a deux buts : le maintien du pied en position la plus anatomique possible et l’aide fonctionnelle à la station debout et à la marche [59]. De plus, le temps de la rééducation étant limité, la contention orthopédique vient compléter la durée des étirements musculaires par une posture en position non raccourcie. Les moyens utilisés sont nombreux :

 Les orthèses [32] [61] :

L'approche optimale est de soutenir la cheville avec des orthèses, en commençant par une orthèse cheville-pied solide (AFO) pour les marcheurs sur la pointe des pieds avec équin dynamique. Elle permet d’améliorer ou de maintenir la déformation. Lorsque l'enfant commence à marcher et à prendre plus de poids, une AFO articulée est utilisée pour permettre la dorsiflexion de la cheville et pour prévenir la flexion plantaire de la cheville.

Les AFO articulées fonctionnent aussi longtemps que l'enfant ne tombe pas dans une position sévère accroupie, et sont également indiquées chez les patients présentant un genu recurvatum en raison d'une contracture du gastrocnémien.

Les AFO articulées ne fonctionnent pas bien pour les patients ayant un pied plat valgus sévère, et la raison est que le mouvement de la cheville ne peut pas être séparé du mouvement sous-talien, ce qui provoque une sévère dégradation de la peau due à une pression élevée.

La torsion tibiale externe peut être traitée à l'aide d'orthèses si elle provient principalement de la déformation du pied. En cas de torsion tibiale externe de plus de 20 ° provoquant des problèmes de marche, une dérotation tibiale est indiquée [38].

Les options et les indications des orthèses plantaires deviennent variables chez les patients plus âgés en fonction de la sévérité de la déformation et le niveau fonctionnel.

Les patients qui peuvent contrôler la dorsiflexion et la flexion plantaire de la cheville peuvent être traités avec des orthèses supramalléolaires.

Quand une démarche accroupie se développe en raison de l'augmentation de la flexion du genou et de la dorsiflexion de la cheville en phase d'appui, l'AFO solide peut être utilisée avec des sangles larges. Cette orthèse devient moins utile lorsque le patient prend du poids (plus de 25 kg); par conséquent, une orthèse cheville-pied à effet de sol (GRAFO) est utilisée.

Pour bénéficier de cette orthèse, une dorsiflexion neutre de la cheville doit être réalisée lorsque le genou est en extension sans rotation entre les axes du pied et du genou.

Les GRAFO sont plus efficaces quand l'enfant devient plus lourd mais il doit être plus fort.

Les GRAFO articulées permettent la flexion plantaire de la cheville et préviennent la dorsiflexion et elles sont indiquées principalement lors de la rééducation postopératoire.

 Les semelles moulées et les chaussures sur mesure :

Il ne faut pas s’attendre à une correction de l’attitude pathologique du pied. Les semelles et chaussures sont proposées à titre palliatif avec les objectifs suivants :

- Répartir les appuis, limiter les frottements et favoriser le confort du pied dans la chaussure.

- Fournir une surface d’appui fonctionnelle sous la semelle et induire une position du membre inférieur adaptée aux capacités d’équilibration sus-jacentes.

- Pallier la précarité des réactions d’équilibration distale et prévenir le risque d’entorse de la cheville.

- Positionner la cheville et le pied pour limiter les attitudes compensatrices sus- jacentes.

Les semelles ou les chaussons moulés peuvent être placés dans les chaussures du commerce, en particulier de type randonnée, dans les chaussures thérapeutiques de série ou dans les chaussures orthopédiques sur mesure.

Elles ont un intérêt limité en tant que traitement des troubles statiques liés à la spasticité, mais, dans les formes modérées, en fin de croissance ou chez l’adulte, elles peuvent être utiles comme soutien d’une voûte modérément affaissée. Chez l’enfant jeune qui commence à marcher, on peut aider à la correction d’un pied valgus ou varus en utilisant une hémi-semelle collée sous la chaussure pour rééquilibrer le pied lors de l’appui.

Les semelles orthopédiques ne corrigent pas complètement le pied, mais elles permettent de le remettre dans l'axe et d'éviter que la déformation ne s'aggrave.

Les chaussures doivent avoir trois qualités fondamentales : Un avant-pied souple ne

gênant pas le déoulement du pas au cours du troisième pivot, un contrefort solide voire montant, et une fermeture bien ajustée au cou du pied, stabilisant l’articulation sous-talienne afin de pallier à l’instabilité engendrée par la précarité des réactions distales d’équilibration.

L’indication essentielle des chaussures orthopédiques reste celle des pieds que l’on veut chausser pour autoriser l’appui, mais qui sont trop déformés pour envisager une correction chirurgicale efficace.

Figure 16 : Chausson moulé correcteur d’éversion seul et placé dans une chaussure orthopédique. [58]

 Les aides techniques :

Elles doivent être citées car l’étude du pied du paralysé cérébral est indissociable de la marche ou de la déambulation de l’enfant. Les déambulateurs, les aides de marche (cannes tripodes, anglaises ou simples) sont autant de moyens qui peuvent rendre possible un déplacement et interférer sur le positionnement et les possibilités fonctionnelles du pied.

Dans notre série :

100% de nos patients ont bénéficié d’une rééducation : seule, avant et/ou après une cure chirurgicale.

Malheureusement, la rééducation à elle seule ne suffit pas dans certaines formes, elle doit être aidée par des traitements orthopédiques complémentaires : appareillages, chaussages, plâtres en série.

5% (2 cas) de nos patients ont reçu un traitement orthopédique seul. Il s’agissait d’un patient présentant une atteinte isolée et légère des pieds, et d’un patient quadriplégique grabataire au potentiel de marche incertain. Cette attitude se justifie par le fait qu’il n’y a pas lieu de corriger chirurgicalement un pied qui ne sera de toute façon pas utilisé [46].

3. Traitement chirurgical :