MATÉRIALS ET MÉTHODES
V. ÉVOLUTION POST-OPÉRATOIRE :
1. Durée d’hospitalisation :
4.2 Antécédents respiratoires :
YUNCU [22], dans sa série de 81 patients opérés, a rapporté des antécédents d’infections respiratoires chroniques dans 77,7% des cas, une tuberculose pulmonaire dans 9,8% des cas et un corps étranger bronchique dans 2,5% des cas.
BALKANLI [10], dans sa série de 238 patients opérés, a recensé un antécédent de pneumonie dans 36,13% des cas, d’infections sévères dans l’enfance dans 26,47% des cas et de corps étranger bronchique dans 0,42% des cas.
PRIETO [7] dans sa série de 119 patients opérés, a noté un antécédent de tuberculose pulmonaire dans 18% des cas, une pneumonie sévère dans 14% des cas et d’infections
Auteurs Sexe masculin % Sexe féminin% Sexe ratio H /F PENG ZANG(790) 58,98 41,02 1,43 BAGHERI (277 cas) 72,20 27,7 2,59 GURSOY (92cas) 41,30 58,69 0,7 YUNCU (81cas) 58,02 41,98 1,38 PRIETO (119cas) 40,34 59,66 0,68 FUJIMOTO (90cas) 48,89 51,11 0,96 Notre série 40 60 0,66
Nous avons aussi recensé des antécédents d’infections respiratoires à répétition dans 20% des cas et de tuberculose pulmonaire dans 20% cas (Tableau XII).
II. ÉTIOLOGIES :
La dilatation des bronches est une affection acquise, toutefois, sa survenue suppose la conjonction de facteurs environnementaux, surtout infectieux, et d’un terrain prédisposant. Les formes dites congénitales sont surtout l’expression d’un terrain prédisposant, à savoir, une mucoviscidose, un déficit immunitaire humoral ou cellulaire ou des dyskinésies ciliaires primitives, et correspondent en général à des formes diffuses. Quant aux formes acquises, elles peuvent être secondaires à une infection telle qu’une tuberculose, des broncho-pneumopathies sévères dans l’enfance, une coqueluche, une infection virale ou encore secondaire à une compression ou une obstruction bronchique. Les formes acquises induisent des lésions localisées qui peuvent être diffuses secondairement.
L’identification d’une étiologie, pourrait influencer la prise en charge de la maladie, et conduire à des traitements ciblés pouvant améliorer le pronostic. Il est important de noter que, malgré une recherche étiologique approfondie, plus de la moitié des bronchectasies demeurent idiopathiques.
Les auteurs Tuberculose pulmonaire%
YUNCU 9,8
PRIETO 18
1. Acquises :
1.1 Localisées :
a. La tuberculose :
La tuberculose peut être responsable de bronchectasies par divers mécanismes : séquelles fibreuses parenchymateuses, responsables de DDB par traction, prédominant aux lobes supérieurs des poumons; Cicatrices de granulome endobronchique causant ainsi une sténose bronchique; Ganglion fistulisé compressif responsable de syndrome du lobe moyen ou de la Lingula ou bien d’un poumon détruit, ou exceptionnellement de broncho-lithiases.
Cette pathologie est retrouvée chez 12% sur 92 patients opérés pour bronchectasies dans une récente étude de 2010 en Turquie [23], et un taux de 18% sur 119 patients opérés a été enregistré au Portugal où l’endémie tuberculeuse est toujours élevée [7].
Dans notre série, la fréquence de l’étiologie tuberculeuse était de 20%, cette fréquence s’explique simplement par l’état endémique de la tuberculose dans notre pays (Tableau XIII).
Tableau XIII: Fréquence des DDB secondaires à une tuberculose pulmonaire selon les auteurs.
Les auteurs % des cas de DDB dus à une tuberculose pulmonaire GURSOY (92 cas) 12
YUNCU (81 cas) 9,8 PRIETO (119 cas) 18 Notre série (10 cas) 20
Image 8 : Bronchectasies bilatérales à prédominance gauche sur séquelles de tuberculose pulmonaire sévère
b. Les suppurations pleuro-pulmonaires :
Les suppurations pulmonaires et pleurales sont moins fréquentes depuis l'ère des antibiotiques et exceptionnelles chez le sujet sain. Elles demeurent graves, sont souvent associées, et partagent plusieurs points communs :
• Elles surviennent en règle sur un terrain prédisposé en état de moindre défense.
• L'identification des micro-organismes responsables (l'infection est souvent polymicrobienne) est indispensable au moyen d'un prélèvement protégé comportant obligatoirement la recherche d'anaérobies présents dans 70 à 90 % des cas.
• Une affection maligne locorégionale est quelquefois sous-jacente (un cancer broncho- pulmonaire ou de l'œsophage en particulier).
c. Les obstructions bronchiques :
Une obstruction bronchique mécanique doit être recherchée systématiquement devant des DDB localisées symptomatiques. Le diagnostic est simple et repose essentiellement sur l’anamnèse.
Deux mécanismes peuvent être en cause dans la survenue d’une DDB localisée :
c.1 Obstruction intrinsèque ou endobronchique :
- Inhalation d’un corps étranger est fréquemment méconnue chez l’enfant ou
l’adolescent, échappant au souvenir de l’entourage car survenue plusieurs années auparavant. L’interrogatoire doit rechercher des circonstances favorisantes : crise comitiale, ébriété, anesthésie générale. Les corps étrangers sont fréquemment non radio-opaques et de nature très diverse. L’inhalation du corps étranger peut entraîner, outre les complications mécaniques, une réaction chimique granulomateuse par néoformation du tissu conjonctif contenant des polynucléaires. Le délai d’extraction est le facteur le plus important dans l’apparition des séquelles. Une publication de 2002 [24] rapporte l’évolution de façon rétrospective de 174 enfants en 8 ans. Dans cette série, aucune complication n’est notée si le corps étranger est enlevé avant 24 heures, alors qu’après 30 jours un taux de 60% des complications a été noté avec apparition de bronchectasies dans 25% des cas.
Dans notre série, aucune inhalation de corps étranger n’a été notée.
- Tumeur bronchique bénigne : Les tumeurs responsables des DDB sont
usuellement bénignes car les tumeurs cancéreuses se développent trop vite pour permettre à une DDB de se développer. Il s’agit donc usuellement d’hamartome, de lipome ou de carcinoïde.
c.2 Obstruction extrinsèque :
La compression extrinsèque peut être retrouvée lors de sténose localisée par compression ganglionnaire des adénopathies, le plus souvent développées lors de primo- infection tuberculeuse, et qui sont responsables du classique syndrome de lobe moyen (Syndrome de Brock).
a. Les maladies de système :
- Polyarthrite rhumatoïde (PR) : Les bronchectasies au cours de la PR sont le plus souvent bilatérales, périphériques, associées à des atteintes bronchiolaires, leur traitement est donc rarement chirurgical. Il faut signaler que la PR avec bronchectasies symptomatiques et syndrome obstructif a un risque de décès à 5 ans, qui est 5 fois élevé que celui de la PR seule. Dans une étude Tunisienne, réalisée par ZROUR [25] portant sur 75 patients atteints de PR, des bronchectasies étaient retrouvées chez 18,7% des cas.
- Syndrome de Gougerot-Sjögren Primitif: Les bronchectasies sont souvent tardives et exceptionnellement révélatrices [26].
- Maladie inflammatoire du tube digestif : Les bronchectasies se voient plus fréquemment dans la rectocolite hémorragique que dans la maladie de Cohn [27]. Elles représentent un quart des manifestations respiratoires de ces maladies et surviennent dans 85% des cas alors que la maladie digestive est connue.
- Aspergillose Broncho-pulmonaire allergique : Les bronchectasies prédominent aux lobes supérieurs, elles sont plus souvent bilatérales et proximales. À l’imagerie on observe des opacités pulmonaires labiles, parfois digitiformes, des impactions mucoïdes, voire des bronchocèles [28].
b. Infections respiratoires de la petite enfance :
- Coqueluche et Rougeole : Dans les pays développés, les bronchectasies secondaires à la
rougeole et à la coqueluche sont en net recul, grâce essentiellement aux larges campagnes de vaccination. Cependant, elles peuvent êtres très graves, par leur potentiel de destruction de l’appareil respiratoire [29].
- La tuberculose de l’enfance : La tuberculose reste, dans les pays en développement,
pourvoyeuse de DDB. La primo-infection tuberculeuse, par la compression bronchique qu’elle occasionne, par les lésions inflammatoires avec granulome et les lésions de sténose bronchique qu’elle entraîne occupe une place prédominante parmi les causes infectieuses des DDB chez l’enfant [29].
- Autres viroses : La morbidité respiratoire liée au VRS et l’adénovirus reste élevée. Ces virus peuvent être à l’origine de bronchiolite sévère dans les deux premières années de vie et entraîner des séquelles respiratoires allant de la DDB à la bronchiolite oblitérante. Les infections respiratoires à mycoplasme pneumoniae ou à germes pyogènes nécrosantes sont plus rarement en cause.
c. DDB par inhalation :
Le reflux gastro-oesophagien et l’inhalation de produits toxiques variés sont aussi incriminés. Les observations consécutives à l’injection intraveineuse d’héroïne sont plus exceptionnelles et ont la particularité de se constituer en quelques semaines [30].
2. Congénitales :
Dyskinésie ciliaire primitive et Maladie de Kartagener : Les bronchectasies, atteignent plus souvent les bases, en particulier le lobe moyen. Ces bronchectasies apparaissent précocement, elles sont retrouvées chez 60% à 70% des patients au moment du diagnostic. La place de la chirurgie thoracique se limite aux résections des lobes très abîmés, siège de bronchectasies majeures et source de suppurations chroniques. PRIETO [7], dans sa série portant sur 119 patients opérés pour bronchectasies n’a retrouvé qu’un seul patient soit 0,86% de cas atteint de dyskinésie ciliaire primitive.
localisées, 50% ont eu une diminution du développement de nouvelles lésions de bronchectasies, de la bronchorrhée et de la toux productive. Deux autres séries portant sur un plus petit nombre de patients, réalisées par LUCAS et Al. [31] et STEINKAMP et Al. [11] confirment ces données et suggèrent également qu’une résection du parenchyme pulmonaire atteint dans le cadre de lésions localisées, améliorerait la symptomatologie respiratoire et l’oxygénation chez les patients atteints de mucoviscidose.
Déficit immunitaire commun variable : Le diagnostic de déficit commun variable reste crucial à identifier. Il est l’une des rares étiologies des DDB à entraîner une mesure thérapeutique spécifique puisqu’elle peut être l’indication à la prescription d’immunoglobulines intraveineuses pouvant améliorer la prise en charge et le pronostic des bronchectasies. YUNCU [22] dans sa série de 2006 portant sur 81 patients opérés, a noté un déficit en immunoglobulines dans 2,5% des et PRIETO [7] l’a noté dans 3,36% des cas.
Le déficit en α1-antitrypsine : Certaines études [32], même si elles sont peu nombreuses, ont montré une association entre le déficit en AAT et le développement de la bronchectasie. PRIETO [7] a identifié uniquement 3 cas sur 119 patients opérés soit 2,52% des cas.
Le syndrome de Young [29] : qui associe une DDB, sinusite, azoospermie, sans critère diagnostique de mucoviscidose ou de DCP, est de description plus récente. Son caractère congénital ou acquis n’est pas élucidé. Certains évoquent une intoxication mercurielle à son origine.
Le syndrome de Williams-Campbell[1] : est en rapport avec une déficience cartilagineuse. Ce syndrome, décrit pour la première fois en 1960, est une cause rare de DDB, liée à une absence ou à une diminution du cartilage des bronches. Des formes familiales ont été décrites.
Le syndrome de Mounier kuhn ou tracheo-bronchomegalie : associe une dilatation de la trachée et des bronches souches secondaires à une atrophie ou une absence des fibres élastiques et des cellules musculaires lisses.