Paper 2: Hand hygiene – social network analysis of peer identified and management
6. Annexes
Participant information sheet and consent form (English language)
1 NMRR ID:NMRR-16-763-30060
Version 1.5; Version date: 17 Jul 2017
Page 1 of 9
RESEARCH INFORMATION
Title: Innovations in behavioural change and patient safety to improve infection prevention and control– a World Health Organization (WHO) “Clean care is Safer Care’ Project.
Principal Investigator/ Project Lead Dr. Lee Yew Fong
Senior Principal Assistant Director of Health Penang State Health Department
Chief Technical Advisor / Co-Investigator Dr. Suraya Amir Husin
Senior Principal Assistant Director of Health Medical Development Division
Ministry of Health, Malaysia
Supervisors/ Co-Investigators
i) Dato’ Dr. Ong Loke Meng, Consultant Nephrologist, Head of Medical
Department and Head of Clinical Research Centre, Penang Hospital, Malaysia
ii) Dr .Wong See Yin, Head of Medical Department, Hospital Umum Sarawak
iii) Dr Chua Hock Hin, Head of Infectious Disease Unit, Medical Department,
Hospital Umum Sarawak Site Investigators
Matron Dayang Diun binti Haji Abu Bakar Matron Jururawat Kandong anak Jarop Matron Jururawat Sugiwati Boret Matron Jururawat Mary WilliamAgo Sister Pauline Angelyna anak Peter Sister Norjannah binti Abas S/N Beatrice Susan anak Jen S/N Molly anak Kudin S/N Sheila Ivy anak Rasidin S/N Zaidah Binti Mat S/N Amilita anak Effery S/N Marilyn anak libin
S/N Catherine Valarie anak Alek
Site of Project: Medical Division, Sarawak General Hospital, Kuching
2 NMRR ID:NMRR-16-763-30060 Version 1.5; Version date: 17 Jul 2017 INTRODUCTION
The aim of the project is to embark on a novel behavioural innovation which is easily replicable and sustainable, establishing whether a novel leadership approach improves healthcare workers' compliance with hand hygiene more effectively than the usual appointment of clinical leaders.
This study shall be conducted in 2 medical wards in the Sarawak General Hospital, Kuching Malaysia. Up to 12 subjects will be identified to participate in this study. Usual monthly HH observations will be linked to the participant but not to any other individual.
PURPOSE OF THE STUDY
i. To improve healthcare workers‘ hand hygiene compliance rates
ii. To establish whether a novel leadership approach improves healthcare workers’ compliance with hand hygiene more effectively than the usual appointment of clinical leaders
YOUR RESPONSIBILITIES IN THIS STUDY
1) To participate in a 3 days HH Training the Trainer program in Kuching, Sarawak, organized by Hospital University Geneva, the WHO collaborating centre for Infection Prevention and Control, from 15
th- 17
thAug, 2017.
2) To be committed and actively participate in the intervention period of the study, which is from Sept 2017- Nov 2017, for 8 weeks.
3) During the 8 weeks:
- Actively encouragement staff in your ward to perform HH - Congratulate and praise staff that performs HH correctly
- To educate, lead and correct staff that does not perform HH correctly
- (You might be chosen) To weight all the Alcohol Based Hand Rubs (ABHRs) bottles, once a week
4) To participate in daily (one week) follow-up sessions, with overt evaluation and overt correction, during ward round, by the Infection Control Personals (20 minutes per session).
5) Subsequently to participate in weekly (once a week for seven weeks) follow-up sessions via a
telephone call by the primary investigator
3 NMRR ID:NMRR-16-763-30060 Version 1.5; Version date: 17 Jul 2017 1) Allow Infection Control Personals (ICPs) to observe and document your HH practices that will assist in identifying those areas for correction.
2) Always check (daily) that the ABHR dispensers are always available and sufficient during your shift, this will act as the external cue to staff that you are an advocate for good hand hygiene practices.
RISKS
There is no known risks in participating in this study. However you might feel some
inconveniences during your participation as you might have to spend extra time in the ward.
WITHDRAWAL FROM STUDY
The Principal Investigator and/or the Sponsor of this study may stop your participation in the study at any time for one or more of the following reasons:
• Failure to follow the instructions of the Principal Investigator and/or study staff.
• The Principal Investigator decides that continuing your participation could be harmful.
• The study is cancelled.
• Other administrative reasons.
• Protocol deviation.
STUDY FINDINGS AND RESULTS
Information collected for this study will be kept confidential. Your records, to the extent of the applicable laws and regulations, will not be made publicly available. Only the Investigator(s), Chief Technical Advisor and Supervisors will have access to the confidential information being collected.
However, the Ethics Committee and Ministry of Health will be granted direct access to the study findings to check on study procedures and data, without making any of your information public.
By signing the Informed Consent Form attached, you or your legal representative is authorizing such access to this study.
Data collected and entered into the Case Report Forms are the property of Ministry of Health. In the event of any publication regarding this study, your identity will remain confidential.
However, should if you need more information on this study and its finding, please contact the principle investigator who will be pleased to help you.
REPORTING HEALTH EXPERIENCES
If you have increased emotional burden or any other unusual stressful or health experience
associated this study, make sure that you immediately tell the nurse or Dr.Lee Yew Fong at
016-4322236. You can call during office hours, to report such health experiences.
4 NMRR ID:NMRR-16-763-30060 Version 1.5; Version date: 17 Jul 2017
RESEARCH RELATED PAYMENT AND COMPENSATION No payment shall be given for your participation in this study.
RESEARCH RELATED ACTICIPATED EXPENSES
You will not be asked to pay anything in order to participate in this study. No insurance coverage or additional related costs will be borne by the Ministry of Health.
PARTICIPATION IN THE STUDY
Your taking part in this study is entirely voluntary. You may refuse to take part in the study or you may stop participation in the study at anytime, without a penalty or loss of benefits to which you are otherwise entitled. Your participation also may be stopped by the investigator without your consent.
POSSIBLE BENEFITS [Benefit to Individual, Community, University]
To be the lead in making an empirical theory and methodology contribution in the area of behavioural innovation in healthcare, transferable across various health care systems in Asia.
QUESTIONS
If you have any question about this study or your rights, please contact;
Primary Investigator:
Dr. Lee Yew Fong
Senior Principal Assistant Director of Health Penang State Health Department
Tel: 016-4322236
Email: dr.leeyewfong@moh.gov.my
If you have any questions regarding the Ethical Approval or any issue / problem related to this study, please contact;
Medical Research Ethics Committee(MREC)/
MOH Research Grants (MRG) / Publication NIH Secretariat
Ministry of Health Malaysia,
c/o Institute for Health Management, JalanRumahSakit, Bangsar,
59000 Kuala Lumpur.
Phone: 03-2282 9082 / 03-2282 9085 / 03-2287 4032
Email: nihsec@nih.gov.my
5 NMRR ID:NMRR-16-763-30060 Version 1.5; Version date: 17 Jul 2017 CONFIDENTIALITY
Your information will be kept confidential by the investigating team will not be made publicly available unless disclosure is required by law.
Data obtained from this study that does not identify you individually will be published for knowledge purposes.
By signing this consent form, you authorize the record review, information storage and data transfer described above.
SIGNATURES
Only The Primary Investigator ( Dr.Lee Yew Fong) is allowed to obtained this written informed consent from the chosen subjects.
To be entered into the study, you must sign and date the signature documents[ATTACHMENT
S and ATTACHMENT P]
6 NMRR ID:NMRR-16-763-30060 Version 1.5; Version date: 17 Jul 2017
ATTACHMENT S
Subject Information and Consent Form (Signature Document)
Research Title:Innovations in behavioural change and patient safety to improve infection prevention and control– a World Health Organization (WHO) “Clean care is Safer Care’
Project.
Principal Investigator: Dr. Lee Yew Fong
Senior Principal Assistant Director of Health Penang State Health Department
Tel: 016-4322236
Email: dr.leeyewfong@moh.gov.my To become a part this study, you must sign this page.
"By signing this page, I am confirming the following:
o I have read all of the information in this Subject Information and Consent Form including any information regarding the risk in this study and I have had time to think about it.
o All of my questions have been answered to my satisfaction.
o I voluntarily agree to be part of this research study, to follow the study procedures, and to provide necessary information to the doctor, nurses, or other staff members, as requested.
o I may freely choose to stop being a part of this study at anytime.
o I have received a copy of this Subject Information and Consent Form to keep for myself.”
Subject Name (Print or type) Subject's Initials and Number
7 NMRR ID:NMRR-16-763-30060 Version 1.5; Version date: 17 Jul 2017
Name of Individual
Conducting Consent Discussion (Print or Type)
Signature of Individual Date (dd/MM/yy)
Conducting Consent Discussion
Name & Signature of Witness Date (dd/MM/yy)
Note: i) All subjects who are involved in this study will not be covered by insurance.
8 NMRR ID:NMRR-16-763-30060 Version 1.5; Version date: 17 Jul 2017
ATTACHMENT P
Subject’s Material Publication Consent Form (Signature Document)
Research Title:Innovations in behavioural change and patient safety to improve infection prevention and control– a World Health Organization (WHO) “Clean care is Safer Care’
Project.
Principal Investigator: Dr. Lee Yew Fong
Senior Principal Assistant Director of Health Penang State Health Department
Tel: 016-4322236
Email: dr.leeyewfong@moh.gov.my
To become a part this study, you must sign this page.
“By signing this page, I am confirming the following:
o I understood that my name will not appear on the materials published and there have been efforts to make sure that the privacy of my name is kept confidential although the confidentiality is not completely guaranteed due to unexpected circumstances.
o I have read the materials or general description of what the material contains and reviewed all photographs and figures in which I am included that could be published.
o I have been offered the opportunity to read the manuscript and to see all materials in which I am included, but have waived my right to do so.
o All the published materials will be shared among the medical practitioners, scientists and journalist worldwide.
o The materials will also be used in local publications, book publications and accessed by many local and international doctors worldwide.
o I hereby agree and allow the materials to be used in other publications required by other
9 NMRR ID:NMRR-16-763-30060 Version 1.5; Version date: 17 Jul 2017 o The materials will not be used out of context – i.e.: Sample pictures will not be used in an article which is unrelated subject to the picture.”
Subject Name (Print or type) Subject's Initials or Number
Subject's I.C No.
Subject's Signature Date (dd/MM/yy)
Name and Signature of Individual Date (dd/MM/yy) Conducting Consent Discussion
Note: i) All subjects who are involved in this study will not be covered by insurance.
Participant information sheet and consent form (Malay language)
NMRR ID: NMRR-16-763-30060 Versi 1.5; Tarikh Versi: 17 Julai 2017 MAKLUMAT KAJIAN
Tajuk Kajian: Inovasi dalam perubahan tingkah laku dan keselamatan pesakit untuk meningkatkan pencegahan jangkitan dan mengawal- Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO), projek “Penjagaan yang bersih adalah penjagaan yang lebih selamat”.
Penyelidik Utama : Dr. Lee Yew Fong
Ketua Penolong Pengarah Kanan (Perubatan) Jabatan Kesihatan Negeri Pulau Pinang
Ketua Penasihat Teknikal / Penyelidik bersama Dr. Suraya Amir Husin
Ketua Penolong Pengarah Kanan Bahagian Perkembangan Perubatan Kementerian Kesihatan Malaysia Penyelia/ Penyelidik bersama
i) Dato' Dr.Ong Loke Meng, Pakar Perunding Nefrologi dan Ketua Jabatan Perubatan, Ketua Jabatan Pusat Penyelidikan Klinikal, Hospital Pulau Pinang ii) Dr. Wong See Yin, Ketua Jabatan Perubatan, Hopsital Umum Sarawak, Kuching
iii) Dr. Chua Hock Hin, Ketua Kawalan Penyakit, Jabatan Perubatan, Hopsital Umum
Sarawak, Kuching Site Investigators
Penyelia Jururawat Dayang Diun binti Haji Abu Bakar Penyelia Jururawat Kandong anak Jarop
Penyelia Jururawat Sugiwati Boret Penyelia Jururawat Mary WilliamAgo
Ketua Jururawat Pauline Angelyna anak Peter Ketua Jururawat Norjannah binti Abas Jururawat Terlatih Beatrice Susan anak Jen Jururawat Terlatih Molly anak Kudin Jururawat Terlatih Sheila Ivy anak Rasidin Jururawat Terlatih Zaidah Binti Mat Jururawat Terlatih Amilita anak Effery Jururawat Terlatih Marilyn anak libin
Jururawat Terlatih Catherine Valarie anak Alek
Lokasi: Unit Perubatan, Hospital Umum Sarawak, Kuching.
NMRR ID: NMRR-16-763-30060 Versi 1.5; Tarikh Versi: 17 Julai 2017 Jika anda bersetuju untuk menyertai kajian ini:
Sepanjang tempoh kajian ini, anda perlu:
1) Membenarkan Infection Control Personals (ICPs) untuk memerhati dan dokumen amalan hand hygiene anda yang akan membantu dalam mengenal pasti kawasan-kawasan untuk pembetulan.
2) Sentiasa (setiap hari) periksa bahawa dispenser ABHRs sentiasa ada dan mencukupi semasa bertugas, ini akan bertindak sebagai rujukan kepada kakitangan bahawa anda adalah contoh yang baik untuk amalan kebersihan tangan.
RISIKO
Tiada risiko yang diketahui untuk mengambil bahagian dalam kajian ini. Walau bagaimanapun anda mungkin merasa beberapa kesulitan semasa penyertaan anda kerana anda mungkin perlu menghabiskan masa tambahan di dalam wad.
TARIK DIRI DARIPADA KAJIAN
Doktor anda, Penyiasat Utama dan/atau Penaja kajian ini boleh menghentikan penyertaan anda dalam kajian pada bila-bila masa atas satu atau lebih alasan yang berikut:
Kegagalan untuk mematuhi arahan Penyiasat Utama dan/atau kakitangan kajian.
Penyiasat Utama membuat keputusan bahawa meneruskan penyertaan anda boleh memudaratkan.
Kajian ini dibatalkan.
Sebab-sebab pentadbiran yang lain.
Penyimpangan protokol.
KEPUTUSAN DAN HASIL KAJIAN
Maklumat yang dikumpulkan untuk kajian ini akan dijaga kerahsiaannya. Rekod anda, sehingga lingkungan undang-undang dan peraturan yang berkenaan, tidak akan tersedia secara terbuka.
Hanya para penyiasat anda akan mendapat akses kepada maklumat rahsia yang dikumpulkan.
Namun begitu, Etika Jawatan kuasa dan Jabatan Kesihatan akan diberikan akses langsung kepada rekod perubatan asal anda untuk menyemak tatacara dan data kajian, tanpa menyebabkan apa-apa maklumat diri anda diketahui umum. Dengan menandatangani Borang Persetujuan Termaklum yang dilampirkan, anda atau wakil yang sah anda memberi kebenaran akses sedemikian untuk rekod kajian dan perubatan anda.
Data dikumpul dan dimasukkan ke dalam Borang Laporan Kes adalah kepunyaan Kementerian Kesihatan. Sekiranya berlaku apa-apa penerbitan tentang kajian ini, identity anda akan tetap dirahsiakan. Walaubagaimanapun, Jika anda memerlukan maklumat lanjut tentang kajian ini atau hasil kajian ini, sila hubungi penyiasat utama yang akan berbesar hati membantu anda.
NMRR ID: NMRR-16-763-30060 Versi 1.5; Tarikh Versi: 17 Julai 2017
MELAPORKAN PENGALAMAN KESIHATAN
Jika anda mengalami apa-apa kecederaan, kesan buruk, atau apa-apa pengalaman kesihatan yang luar biasa semasa kajian ini, pastikan anda memberitahu jururawat atau Dr.Lee Yew Fong melalui talian 016-4322236 secepat mungkin. Anda boleh membuat panggilan semasa waktu pejabat, untuk melaporkan pengalaman sedemikian.
PEMBAYARAN KAJIAN DAN PESERTA
Anda tidak akan dibayar untuk penyertaan anda dalam kajian ini.
KOS PENYERTAAN
Anda tidak perlu membayar untuk menyertai kajian ini. Perlindungan insurans atau kos tambahan tidak akan ditanggung oleh Kementerian Kesihatan Malaysia.
PENYERTAAN DALAM KAJIAN
Penyertaan anda dalam kajian ini adalah secara sukarela. Anda berhak menolak untuk menyertai kajian ini atau anda boleh menamatkan penyertaan anda pada bila-bila masa, tanpa sebarang hukuman atau kehilangan manfaat yang sepatutnya anda perolehi.
MANFAAT YANG MUNGKIN [Manfaat terhadap Individu, Masyarakat, Universiti]
Untuk menjadi pimpinan dalam membuat teori dan kaedah sumbangan empirikal dalam bidang inovasi tingkah laku dalam penjagaan kesihatan, dipindahkan merentasi pelbagai sistem penjagaan kesihatan di Asia.
PERSOALAN
Sekiranya anda mempunyai sebarang soalan mengenai prosedur kajian ini atau hak-hak anda, sila hubungi;
Penyelidik Utama : Dr. Lee Yew Fong
Ketua Penolong Pengarah (Perubatan) Jabatan Kesihatan Negeri P.Pinang Tel: 016-4322236
Email: dr.leeyewfong@moh.gov.my
Sekiranya anda mempunyai sebarang soalan berkaitan kelulusan Etika atau sebarang pertanyaan dan masalah berkaitan kajian ini, sila hubungi;
Medical Research Ethics Committee (MREC)/
MOH Research Grants (MRG) / Publication NIH Secretariat
Ministry of Health Malaysia,
c/o Institute for Health Management,
NMRR ID: NMRR-16-763-30060 Versi 1.5; Tarikh Versi: 17 Julai 2017
KERAHSIAAN
Maklumat perubatan anda akan dirahsiakan. Ianya tidak akan dedahkan secara umum melainkan jika ia dikehendaki oleh undang-undang.
Data yang diperolehi dari kajian yang tidak mengenalpasti anda secara perseorangan mungkin akan diterbitkan untuk tujuan memberi pengetahuan baru.
Dengan menandatangani borang persetujuan ini, anda membenarkan penelitian rekod, penyimpanan maklumat dan pemindahan data seperti yang dihuraikan di atas.
TANDATANGAN
Hanya Penyiasat Utama (Dr. Lee Yew Fong) dibenarkan untuk mendapatkan keizininan daripada subjek-subjek yang terpilih.
Untuk dimasukkan ke dalam kajian ini, anda atau wakil sah anda mesti menandatangani serta mencatatkan tarikh halaman tandatangan (Lihat contoh Borang Keizinan Pesakit di LAMPIRAN S dan LAMPIRAN P)
NMRR ID: NMRR-16-763-30060 Versi 1.5; Tarikh Versi: 17 Julai 2017
LAMPIRAN S
Borang Keizinan Subjek (Halaman Tandatangan)
Tajuk Kajian: Inovasi dalam perubahan tingkah laku dan keselamatan pesakit untuk meningkatkan pencegahan jangkitan dan mengawal- Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) , projek ' Penjagaan yang bersih adalah penjagaan yang lebih selamat '.
Nama Penyelidik Utama:
Dr. Lee Yew Fong
Ketua Penolong Pengarah Kanan (Perubatan) Jabatan Kesihatan Negeri P.Pinang
Tel: 016-4322236
Email: dr.leeyewfong@moh.gov.my
Untuk menyertai kajian ini, anda mesti menandatangani mukasurat ini.
“Dengan menandatangani mukasurat ini, saya mengesahkan yang berikut:
Saya telah membaca semua maklumat dalam Borang Maklumat dan Keizinan Subjek ini termasuk apa-apa maklumat berkaitan risiko yang ada dalam kajian dan saya telah pun diberi masa yang mencukupi untuk mempertimbangkan maklumat tersebut.
Semua soalan-soalan saya telah dijawab dengan memuaskan.
Saya, secara sukarela, bersetuju menyertai kajian penyelidikan ini, mematuhi segala prosedur kajian dan memberi maklumat yang diperlukan kepada para penyiasat, doktor, para jururawat dan juga kakitangan lain yang berkaitan apabila diminta.
Saya boleh menamatkan penyertaan saya dalam kajian ini pada bila-bila masa.
Saya telah pun menerima satu salinan Borang Maklumat dan Keizinan Subjek untuk simpanan peribadi saya.”
Nama subjek(Dicetak atau Ditaip) Nama Singkatan & No. Subjek
No. Kad Pengenalan Subjek (Baru) No. K/P (Lama)
NMRR ID: NMRR-16-763-30060 Versi 1.5; Tarikh Versi: 17 Julai 2017
Nama & Tandatangan Individu yang Mengendalikan Tarikh (dd/MM/yy) Perbincangan Keizinan (Dicetak atau Ditaip)
Nama Saksi dan Tandatangan Tarikh (dd/MM/yy)
Nota: i) Semua subjek ang mengambil bahagian dalam projek penyelidikan ini tidak dilindungi insuran.
NMRR ID: NMRR-16-763-30060 Versi 1.5; Tarikh Versi: 17 Julai 2017
LAMPIRAN P
Borang Keizinan bagi Penerbitan Bahan yang berkaitan dengan Subjek (Halaman Tandatangan)
Tajuk Kajian: Inovasi dalam perubahan tingkah laku dan keselamatan pesakit untuk
meningkatkan pencegahan jangkitan dan mengawal- Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO), projek “Penjagaan yang bersih adalah penjagaan yang lebih selamat”.
Nama Penyelidik Utama :
Dr. Lee Yew Fong
Ketua Penolong Pengarah Kanan (Perubatan) Jabatan Kesihatan Negeri P.Pinang
Tel: 016-4322236
Email: dr.leeyewfong@moh.gov.my
Untuk menyertai kajian ini, anda atau wakil sah anda mesti menandatangani mukasurat ini.
“Dengan menandatangani mukasurat ini, saya memahami yang berikut:
Bahan yang akan diterbitkan tanpa dilampirkan dengan nama saya dan setiap percubaan yang akan dibuat untuk memastikan ketanpanamaan saya. Saya memahami, walaubagaimanapun, ketanpanamaan yang sempurna tidak dapat dijamin.
Bahan yang akan diterbitkan dalam penerbitan
mingguan/bulanan/dwibulanan/suku tahunan/dwi tahunan merupakan satu penyebaran yang luas dan tersebar ke seluruh dunia. Kebanyakan penerbitan ini akan tersebar kepada doktor-doktor dan juga bukan doktor termasuk ahli sains dan ahli jurnal.
Bahan tersebut juga akan dilampirkan pada laman web jurnal di seluruh dunia.
Sesetengah laman web ini bebas dikunjungi oleh semua orang.
Bahan tersebut juga akan digunakan sebagai penerbitan tempatan dan disampaikan oleh ramai doktor dan ahli sains di seluruh dunia.
Bahan tersebut juga akan digunakan sebagai penerbitan buku oleh penerbit jurnal.
NMRR ID: NMRR-16-763-30060 Versi 1.5; Tarikh Versi: 17 Julai 2017 Bahan tersebut tidak akan digunakan untuk pengiklanan atau bahan untuk membungkus.
Bahan tersebut tidak akan digunakan di luar konteks – contohnya: Gambar tidak akan digunakan untuk menggambarkan sesuatu artikel yang tidak berkaitan dengan subjek dalam foto tersebut.”
Nama Subjek (Dicetak atau Ditaip) Nama Singkatan atau No. Subjek
No. Kad Pengenalan Subjek T/tangan Subjek Tarikh (dd/MM/yy)
Nama & Tandatangan Individu yang Mengendalikan Tarikh (dd/MM/yy) Perbincangan Keizinan (Dicetak atau Ditaip)
Nota: i) Semua subjek yang mengambil bahagian dalam projek penyelidikan ini tidak dilindungi insuran.
Ministry of Health (Malaysia) ethics approval
Social network analysis questionnaire (first nomination) (English Language)
Nomination_English_SGH
A hand hygiene quality improvement project in behavioural science will be
A hand hygiene quality improvement project in behavioural science will be