O Eletrocardiograma de repouso (ECGrep) foi realizado para avaliar a função cardíaca em repouso das crianças, assegurando a ausência de algumas cardiopatias que impedissem a participação no estudo. Para isso, o avaliado permaneceu deitado em uma maca durante 5min logo após, foi feita a assepsia dos locais em que os eletrodos foram fixados conforme a figura 1. Após o registro do eletrocardiograma (GE Medical Systems modelo MAC 500) a criança com o seu respectivo laudo foi encaminhada ao médico do Laboratório de Avaliação Física e Treinamento – LAFIT (UCB) para que o mesmo avaliasse o ECGrep além de auscultar os batimentos cardíacos, obtendo-se assim um diagnóstico mais seguro para liberação ou não da criança para a realização de exercício físico. Após este procedimento apenas duas crianças foram impedidas de participar da pesquisa por apresentarem dores no peito desencadeadas por quedas ou choques ocorridos anteriormente em ambiente escolar.
FIGURA 3 - Posicionamento dos eletrodos no ECG de repouso
4.5.2 – AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DA COMPOSIÇÃO CORPORAL E DA MATURAÇÃO SEXUAL
O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado pela fórmula: peso/(estatura em m)², sendo para isso, a criança pesada descalça em uma balança digital (Tech 05®, China) com 100g de precisão. Posteriormente, foi realizada a medida da estatura, em centímetros, por meio de um estadiômetro (Sanny® ES 2040).
A porcentagem de gordura foi obtida por meio da mensuração de duas dobras cutâneas, com um adipômetro da marca Lange Skinfold Caliper® (Califórnia - EUA). As dobras cutâneas (DC): Triciptal (TR), aferida no ponto médio da distância entre acrômio e olécrano; e a Subescapular (SE) aferida um centímetro abaixo do ângulo inferior da escápula. O cálculo da porcentagem de gordura foi feito por meio da soma dessas DC e posterior aplicação nas equações propostas por Slaughter et al. (1988):
Meninos: %G = (1,21*∑DC) – 0,008*(∑DC2) – 1,7 Meninas: %G = (1,33*∑DC) – 0,013*(∑DC2) – 6,8
Para a avaliação da maturação sexual foram utilizadas as pranchas de Tanner (1962), adaptadas pelo Ministério da Saúde (2012; Anexo 2) que consistem em imagens com legendas caracterizando a genitália e a pilosidade no caso dos meninos, mamas e pilosidade no caso das meninas. A pesquisadora explicou o método e sua finalidade para cada criança individualmente, e por meio de auto avaliação, a criança assinalou em uma ficha com qual das imagens sua condição mais se assemelhava.
4.5.3 – AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO ESCOLAR
O TDE é um instrumento psicométrico que avalia as capacidades fundamentais para o desempenho escolar, composto por questões de escrita, aritmética e leitura (STEIN, 2007), foi realizado individualmente com cada criança, necessitando de aproximadamente 25 min para sua aplicação. As crianças foram avaliadas simultaneamente em grupos de seis, por uma avaliadora treinada e experiente, o TDE foi realizado em todas as crianças no mesmo período e horário do dia. Os escores obtidos foram calculados a partir das indicações conforme referência (STEIN, 2007), e a classificação registrada de acordo com a tabela 1.
TABELA 1 – Classificação TDE por série, 3ª série (4º ano).
4.5.4 – QUESTIONÁRIO SOBRE O COMPORTAMENTO DO SONO
O questionário utilizado “Sleep Behavior Questionaire” (ANEXO 3) foi desenvolvido e validado pelo Centro de Estudos em Distúrbios do Sono, da Universidade de Roma “La Sapienza”. Cada item foi enumerado em um escore de 1 (nunca) a 5 (sempre), pela frequência que cada item se apresentou nas últimas 6 semanas, relatados pelos pais da criança, o escore final pode variar entre 26 e 130. Quanto maior o escore, maior o número de problemas durante o sono. Traduzido para o português e validado por duas pesquisadoras do núcleo de neurociências da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC-SP (BATISTA E NUNES, 2006), o referido questionário foi empregado com o intuito de identificar possíveis distúrbios do sono das crianças, tendo em vista a influência que podem exercer sobre a cognição.
4.5.5 – FAMILIARIZAÇÃO COM TESTES COGNITIVOS E PROVA DE CONTEÚDO ESCOLAR
Na primeira visita foi feita familiarização com os testes cognitivos: stroop test, Go/no-go, trilhas, prova de conteúdo escolar e jogo da memória, para que todas as crianças tivessem contato com os testes e partissem de nível semelhante de aprendizado anterior. Para evitar que o desconhecimento dos testes e até mesmo a não compreensão da realização dos mesmos pudesse resultar em desempenho precário e consequentemente impedisse uma correta análise dos resultados.
4.5.6- MENSURAÇÃO DO VO2max e FCmax
Para avaliar, de forma indireta, o volume máximo de oxigênio (VO2max) que o organismo dessas crianças era capaz de captar, transportar e metabolizar para produção de energia foi realizado o teste de corrida de Montreal (UMTT). Durante o teste, as crianças deveriam correr acompanhando um ritmo determinado pelo velocímetro (Cateye Velo 8) fixado em uma bicicleta (Sunset, XST 2000), conduzida por um dos pesquisadores.
A velocidade inicial era de 7 km/h com incrementos de 1km/h a cada 2 minutos até a exaustão do avaliado. A pista foi marcada com cones a cada 50 metros para que o avaliador tivesse o controle e o registro exato da distância percorrida pela criança.
Quando a criança alcançava seu máximo, parava no cone mais próximo, a frequência cardíaca (FC) visualizada na tela do frequencímetro (Polar® RS800 CX) fixado em seu braço, era registrada. O avaliador registrava então essa FC considerada como máxima (FCmax), além da distância percorrida pela criança.
Posteriormente, essa distância percorrida foi aplicada na seguinte equação proposta por Berthoin et al (1996), para determinação do VO2max:
VO2max = 0,0324 x (Vm x Vm)+(2,143 x Vm)+14,49
Vm – velocidade média em km/h obtida no momento de exaustão do teste.
4.6 – SELEÇÃO DA AMOSTRA
Sessenta e quatro crianças foram avaliadas na sessão 1, e aquelas que apresentaram os critérios de inclusão (maturação sexual, IMC, desempenho escolar, aptidão física ou laudo do cardiologista), permaneceram na amostra. Trinta crianças foram distribuídas de forma homogênea (sexo, desempenho no TDE, no UMTT, IMC e maturação sexual) nos quatro grupos estudados, intervenção (GC, G10, G20 e ETCC) conforme Figura 10. O grupo ETCC (sessão 3) foi composto por crianças do GC (2), G10 (2) e G20 (3).
FIGURA 4 – Seleção da amostra seguindo os critérios de inclusão.
4.7 – SESSÃO 2
As crianças realizaram a prova de conteúdo escolar e o Stroop Test. Depois caso pertencesse ao GC ou ETCC, a criança era encaminhada a uma sala onde permanecia sentada colorindo ou para estimulação transcraniana durante 20 minutos, após isso, realizava uma caminhada até a porta do ginásio e retornava para o período de recuperação, realizando o mesmo trajeto que os grupos G10 e G20.
As crianças do G10 ou G20 seguiam para o ginásio poliesportivo coberto da UCB para a realização das variações das brincadeiras de pique-pega (brincadeiras de correr e pegar ou fugir para não ser pego). Para todos os grupos foi oferecida metade de uma maçã média (50g e 28kcal) ao final das intervenções (GC, G10, G20 e ETCC), que ocorria aproximadamente às 15h30h. A oferta de maçã para as crianças se deveu ao fato de que, em estudo piloto, foi observado que algumas crianças apresentavam sono e fome durante o período de recuperação, uma vez que o almoço ocorria entre 13h e 13h30min, recebendo apenas um lanche composto por frutas (maçã, banana e uva) e um pacote de biscoito pit stop original às 17h30.
4.7.1 – REGISTRO DA FC DURANTE AS SESSÕES DE BRINCADEIRA
A cada 3min20s as pesquisadoras registravam a FC das crianças para verificar a intensidade durante toda a brincadeira para posterior cálculo da FC média da atividade. Considerando 10 segundos para obtenção e registro da FC visualizada no polar, as brincadeiras ocorreram nos tempos segundo o quadro abaixo:
QUADRO 2 – Duração e sequência de cada brincadeira realizada no grupo G10 (Grupo 10 min de
brincadeiras) tendo realizado pique pega, pique alto e pique cola totalizando 10’20” de brincadeiras mais intervalos para registro; e G20 (Grupo 20 min de brincadeiras) tendo realizado pique pega, pique alto, pique cola e pique pega 2, pique alto 2, pique cola 2 totalizando 20’50” de brincadeiras mais intervalos para registro.
As brincadeiras estão melhor explicadas no item 4.7.3.
4.7.2 – GRUPO CONTROLE (GC)
Nesse grupo foram realizados os mesmos procedimentos que nos demais, exceto que não participou das brincadeiras e nem da estimulação transcraniana, mas permaneceu sentado em sala colorindo por 20min.
4.7.3 – GRUPO 10MIN DE BRINCADEIRAS (G10)
As brincadeiras foram realizadas no ginásio poliesportivo (Ginásio 2) da Universidade Católica de Brasília em um espaço plano com a metragem de 9x18m (quadra de vôlei). Em cada dia da coleta, cerca de seis crianças voluntárias, participantes de um projeto da UCB (Projeto Ciranda) eram convidadas a se integrarem ao grupo das quatro crianças avaliadas, para tornar as atividades mais atraentes, motivantes e mais próximas das condições em que as mesmas são realizadas no dia-a-dia destas crianças. Todas as brincadeiras consistiam em variações da brincadeira conhecida como pega-pega ou pique-pega em que as crianças corriam o tempo todo ou para pegar um colega ou para fugir para não ser pego dentro do espaço determinado como limite, as delimitações da quadra de vôlei. A primeira brincadeira (“pique-pega”) consistiu em um aluno ser escolhido inicialmente para ser o tubarão (pegador) que deveria tocar em outro colega (sardinha) tornando-o tubarão em seu lugar.
A segunda brincadeira “pique alto”, consistiu em corrida para pegar ou ser pego, porém com 2 bancos (steps) dispostos dentro do espaço delimitado, sendo que as crianças poderiam permanecer por apenas 2s sem poderem ser pegas em cima de um deles. Neste caso, apenas dois “steps” (plataforma utilizada em aulas de
Tempo 0 à 3’20” 3’30”à 6’50” 7’ à 10’20” 10’30” à 13’50” 14’ à 17’20” 17’30” à 20’50”
ginástica de academia) com medidas 95x40x14cm, foram posicionados em cantos opostos no local de realização da brincadeira. Esses “steps” foram considerados os piques (lugares onde os pegadores não podiam pegar), porém era permitido permanecer durante 2 segundos no pique, caso contrário a criança se tornava pegador. Para controlar o tempo no pique, uma pesquisadora permanecia ao lado de cada plataforma controlando o tempo de permanência das crianças.
E a terceira variação foi o “pique cola americano” em que a pesquisadora escolhia uma criança pega inicialmente, que ao tocar em um dos colegas “colava-o”, esse deveria ficar parado com as pernas afastadas até que outro colega passasse por debaixo de suas pernas “descolando-o”.
As três brincadeiras tiveram duração de 3min 20s cada.
4.7.4 – GRUPO 20MIN DE BRINCADEIRAS (G20)
Os procedimentos realizados no grupo 20min de brincadeiras, foram os mesmos realizados no grupo 10min de brincadeiras, sendo diferente apenas a duração total em que cada brincadeira foi realizada como sendo o dobro.
As brincadeiras citadas como pique-pega 2, pique-alto 2 e pique cola americano 2 foram as mesmas brincadeiras citadas no pique-pega, pique-alto e pique cola americano, porém receberam o número 2 apenas porque foram realizados pela 2ª vez no grupo de 20min de brincadeiras.
4.7.5 – GRUPO ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA (ETCC) (Sessão 3)
A corrente elétrica foi imposta por meio de um aparelho portátil que possui três baterias (9W cada) com capacidade de transmitir estímulos elétricos constantes com amperagem máxima de 5 mA. Os eletrodos esponja (área de 35 cm2) embebidos em solução salina, foram posicionados sobre o couro cabeludo, sendo o eletrodo anódico, que se caracteriza pela região do córtex que se deseja excitar, que no caso do presente estudo foi a região pré-frontal dorsolateral, ao passo que o eletrodo catódico, que exerce função de aterramento do circuito elétrico, foi posicionado sobre a região supraorbital contralateral (NITSCHE; PAULUS, 2000; LANG et al., 2004, 2005). O posicionamento dos eletrodos obedeceu o sistema internacional de EEG – 10/20, sendo o anódico na área F3, e o catódico na área Fp2 (figura 7). As crianças receberam estímulos de 1mA por 20 minutos. Durante toda a estimulação permaneceram sentadas. A intensidade de corrente foi gradualmente aumentada e diminuída pelo pesquisador durante um período de 10 segundos (100μA/seg).
Figura 6. Foto ilustrativa do posicionamento dos eletrodos no grupo de Estimulação Transcraniana de
Corrente Contínua (ETCC), (NITSCHE et. al., 2008).
4.8 – AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES COGNITIVAS
Para avaliação das funções cognitivas, foram aplicados cinco testes: atenção seletiva, raciocínio matemático, memória operacional e raciocínio lógico. Na primeira visita foi realizada a familiarização com os testes cognitivos validados empregados
no estudo. Para aplicação do Stroop test e Go/No-go foi utilizado um computador (Acer, tela de 15 polegadas). O jogo da memória que não é um teste validado, foi utilizado em virtude de averiguarmos a relação entre este e os demais validados.
QUADRO 3 – Representação dos momentos em que a aplicação dos testes cognitivos ocorreram.
Rec – recuperação.
Momento Repouso
Intervenção
12min
rec 22min rec 32min rec 42min rec 52min rec
Após Cold Pressor Teste
Cognitivo Prova 1 Teste de Stroop 1
Prova 2 Teste de
Stroop 2 Trilhas A e B Go-No-Go Jogo da Memória Prova 3
4.8.1 – STROOP TEST
Este teste avaliou a capacidade de manter a atenção em uma atividade e inibir a tendência de fornecer respostas impulsivas (atenção seletiva), além da velocidade no processamento de informações. O programa utilizado foi o Testinpacs adaptado e validado por Córdova (2008).
A criança avaliada realizava esse teste em um computador, cujo programa estava instalado. Os dedos indicador e médio da mão direita permaneceram o tempo todo no teclado sobre as setas da esquerda e da direita respectivamente.
Esse teste é composto por três etapas contínuas descritas abaixo:
Na primeira, a criança deveria identificar a cor do retângulo que aparecia no centro da tela, devendo então acionar a tecla correspondente a seta que indicava a palavra da cor do retângulo de acordo com a Figura 8, que para responder de forma correta, a criança deveria acionar a seta da direita que indicava a cor vermelha do retângulo.
Figura 7 – Primeira etapa do Teste de Stroop
Na segunda etapa, aparecia o nome de uma cor e a criança deveria acionar a tecla cuja palavra escrita correspondia ao mesmo nome da cor escrita ao centro. A figura 8 exemplifica essa situação, em que a seta correta a ser pressionada pela criança seria a da direita:
Figura 8 – Segunda etapa do Teste de Stroop
E na terceira etapa era necessário indicar a cor do interior da palavra escrita que aparecia no centro da tela, sendo que a leitura deve ser a da cor da palavra e não mais a leitura da palavra em si conforme exemplo da Figura 10 em que a seta correta a ser pressionada pela criança seria a da direita:
Figura 9 – Terceira etapa do Teste de Stroop
A forma de avaliação nesse teste se deu por meio do tempo e acertos calculados pelo próprio programa instalado no computador que exportava os dados para o programa excel 2007.
4.8.2 – GO/NO-GO TEST
O Go/No-go é um teste que avalia a atenção, em que a criança estando sentada em frente a um computador posicionava a mão dominante posicionada no mouse e quando aparecia um círculo completamente verde (figura 11A) deveria clicar o mais rápido possível, e quando aparecia outro círculo diferente desse (figura 11B), não deveria clicar. Durante a aplicação do teste foram computados os acertos e o tempo de reação do avaliado pelo próprio computador.
FIGURA 10– Go/ No-go test. (Disponível em: http://cognitivefun.net/test/17)
4.8.3 – TESTE DE TRILHAS
O teste de trilhas (ANEXO 4), permite avaliar a capacidade de manutenção do engajamento mental, o rastreamento visual, a destreza motora e a memória operacional (KELLAND et. al. 1992).
Na parte A do teste, a tarefa da criança era desenhar linhas ligando, em ordem crescente círculos consecutivamente numerados de 1 a 25, distribuídos aleatoriamente em uma folha de papel. Na parte B, os círculos incluíam números (1- 13) e letras (A-L), sendo que a criança deveria ligá-los alternando números e letras: 1-A-2-B-3-C.
Em ambas as partes do teste de trilhas, o avaliado deveria ligar os círculos no menor tempo possível sem levantar o lápis do papel. Antes de iniciar cada parte, foi exposto à criança um exemplo de realização do teste (Anexo 5) para ter certeza de que ela compreendeu como deveria proceder. O tempo despendido pela criança para realizar cada trilha (A e B) foi registrado em segundos (GAUDINO et. al., 1995).
4.8.4 – PROVAS DE CONTEÚDO ESCOLAR
A prova envolvendo conteúdo de matemática e raciocínio (soma, subtração, ordem crescente e resolução de problemas matemáticos) foi retirada do livro “A maneira lúdica de ensinar: fatos e operações” (BATITUCI & MELO, 2005), recomendado por uma professora colaboradora.
O conteúdo da prova foi selecionado por meio de estudo piloto com crianças da mesma faixa etária, estudantes da mesma escola e série, permitindo assim que fosse feita adaptação ao nível de dificuldade e o interesse das crianças que participariam do estudo.
Esta prova era composta por 17 itens no total com valor geral de 10 pontos (ANEXO 6). As crianças eram orientadas a fazer o mais rápido e correto possível a prova. Tanto a pontuação quanto o tempo de execução foram computados. Foi aplicada em três momentos: pré-intervenção, aos 12’ e após Cold pressor test, todas as questões possuíam níveis de dificuldade semelhantes, porém com os valores alterados evitando assim a memorização das respostas.
4.8.5– JOGO DA MEMÓRIA
Foi registrado o tempo total da criança para a resolução de um jogo da memória composto por 10 pares. As peças, com tema de animais (Figura 12), eram dispostas na mesa em quatro fileiras por cinco colunas com as figuras voltadas para baixo e dispostas de forma aleatória e não previsível. Ao sinal do avaliador a criança deveria virar duas peças, caso não fossem iguais, deveria retornar as duas figuras na disposição anterior, e posteriormente virar mais duas peças. O jogo era concluído
quando o avaliado encontrava todos os pares correspondentes, sendo registrado o tempo para conclusão do mesmo.
FIGURA 11 – Jogo da memória (Jogo Educativo, Taqueta Jogos e Brinquedos)
4.9 – VARIÁVEIS CARDIOVASCULARES
QUADRO 4 – Representação dos momentos para as mensurações da PA, FC e Cold Pressor. (Rep – repouso; PA – pressão arterial; FC – frequência cardíaca; Im Após – Imediatamente após; Rec – recuperação). Momento Rep Im Após 10min rec 20min rec 30min rec 40min rec 50min rec 60min rec Após Cold Pressor Variável PA FC PA FC PA FC PA FC FC PA PA FC PA FC PA FC PA FC
A pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD), média (PAM), e a FC foram mensuradas em todos os grupos. A PA e FC foram obtidas nos seguintes momentos: 10min pré-sessão, com o voluntário permanecendo em repouso sentado (Rep), e nos seguintes minutos de recuperação (Rec) 10min, 20min, 30min, 40min, 50min, 60min e após Cold Pressor.
A PA foi aferida no braço esquerdo pelo método auscultatório utilizando-se esfigmomanômetro (Missouri - EUA), adequado para a circunferência do braço da criança, e estetoscópio (Missouri - EUA), com a criança permanecendo sentada em repouso. A FC foi mensuradas por frequencímetro (POLAR – RS 800). Todas estas mensurações foram registradas em repouso com a criança sentada em ambiente tranquilo, livre de ruídos e trânsito de pessoas em ambiente laboratorial (LEEFS – UCB).
4.10 – TESTE ESTRESSOR COLD PRESSOR TEST
Ao final dos 60min de recuperação foi realizado um teste de estresse térmico. Foi solicitado a criança que mergulhasse a mão direita, até o punho, em uma vasilha com água gelada (temperatura de 4 a 5º C) por 60 segundos (HINES et. al, 1936). Durante a imersão a pressão arterial foi aferida 30 e 60 segundos, e foi considerado o valor mais elevado como sendo o pico a ser comparado com o repouso. Este teste foi aplicado para verificar a responsividade da PA após as diferentes intervenções, bem como para verificar se a situação de estresse prévia poderia interferir positivamente em desempenho cognitivo subsequente.
4.11 – ATIVIDADE DE RECREAÇÃO PROPORCIONADA APÓS O TÉRMINO DO ESTUDO
Com a intenção de proporcionar uma manhã de atividades recreativas para as crianças participantes do estudo, bem como forma de agradecimento, foi realizada uma manhã de recreio com diversas brincadeiras recreativas para as crianças provenientes de quatro turmas do 4º ano do ensino fundamental do CAIC José Walter de Moura – Areal DF. Tanto alunos como professoras participaram do evento e todas receberam um brinde com identificação do projeto de pesquisa.
Adicionalmente foi elaborado um relatório de avaliação individual (ANEXO 1) que continha os escores referentes às principais avaliações realizadas, o mesmo foi entregue pessoalmente aos pais ou responsáveis que receberam explicação acerca das informações apresentadas, assim como os dados referentes ao desempenho escolar foram cedidos às professoras com o intuito de contribuir para a avaliação das crianças e do conteúdo assimilado por elas.
4.12- ANÁLISE ESTATÍSTICA
A normalidade dos dados foi analizada pelo teste de Skewness e Kurtosis. Para apresentação dos valores de média, desvio-padrão, mínimo e máximo foi utilizada estatística descritiva. Na comparação dos testes cognitivos entre os grupos (GC, G10, G20 e ETCC) foi utilizada ANOVA one-way; para comparação da prova e teste de stroop bem como medias de pressão arterial e frequência cardíaca foi utilizada ANOVA para medidas repetidas para análise intra-grupo e ANOVA Split- plot para análise entre grupos; e o teste t pareado para comparação intra grupo entre pré e pós teste cognitivo. Quando encontrado diferenças utilizamos o Post Hoc de LSD e Sheffé para localizá-las. O nível de significância adotado foi de P≤0,05. Foi utilizado o pacote estatístico SPSS 18.0.
5 – RESULTADOS
Todos os resultados estão apresentados em média ± DP e apresentaram normalidade. Na tabela 2 se encontra a caracterização da amostra.