les tumeurs
V- ANATOMOPATHOLOGIE : 1- Macroscopie :
Habituellement, l'hépatoblastome apparaît, au sein d'un foie normal, comme une masse circonscrite, unique, bien délimitée, parfois encapsulée, de 3 à 22 cm de diamètre, bosselant la capsule de Glisson. A la coupe elle est lobulée, bigarrée, brune ou jaunâtre, avec des remaniements hémorragiques et nécrotiques, éventuellement majorés par une chimiothérapie préalable Une extension veineuse portale ou sus-hépatique est possible . Des aspects plus rares, extensifs, multinodulaires ou diffus, ont été décrits par Kasai. [40]
La description macroscopique de la tumeur n’est pas fréquemment retrouvée dans les différents articles que nous avons étudiés.
Dans le tableau suivant nous avons réuni l’ensemble des données retrouvées.
Pièce de résection :
Numéro Poids Dimensions Capsule Caractéristiques Extension Réf.
1 1200g 14x13x13cm oui Nécrose massive non [28]
2 1900g 19cm - - - [14]
3 1900g 8x7x6,5cm - Nécrose+hémorragie - [29]
4 2200g 19x6x13cm oui Hémorragie+cartilage locale [13]
5 - 22x16x15cm oui Nécrose+hémorragie - [3] 6 - - - Nécrose - [27] 7 - 10x5x4cm - - - [25] 8 720g 6x5x3cm - Nécrose+hémorragie non [26] 9 - 15x9x2cm non Nécrose+hémorragie - [31] 10 4667g - - Nécrose+hémorragie non [32] 11 - 10cm oui - locale [34] 12 624g - - Nécrose non [39]
Figure 36: Photo de la tumeur montrant des zones modulaires et lobulaires séparées par des septas fibreuses. Quelques zones apparaissent nécrotiques. [39]
Figure 37 : Coupe de la surface du foie. La tumeur est de expansive composée de tissu grisâtre friable avec des hémorragies et des nécroses multifocales. Le parenchyme périphérique montre une cirrhose macronodulaire[31]
2- Histologie :
Il existe 2 types d’hépatoblastome : Epithélial et mixte épithélial-mésenchymateux. Le type histologique de l’Hépatoblastome est défini par le contingent prédominant ou, si aucun ne prédomine, par le tissu le moins différencié. [25, 41]
Les formes épithéliales peuvent contenir trois types principaux de tissus : - Le tissu fœtal fait de petits hépatocytes, à gros noyau rond, à petit nucléole, sans mitose, à cytoplasme finement granuleux ou clair, agencés en cordons de 2 ou 3 couches de cellules séparées par des sinusoïdes contenant des îlots érythroblastiques. On y voit parfois de la bile ; (Fig.38-A)
- Le tissu embryonnaire fait de cellules peu différenciées, à très gros noyaux hyperchromatiques bien nucléolés et souvent en mitose, groupées de manière très variable : dispersée, rubanée, papillaire, acineuse, tubulée. Des remaniements péliotiques sont fréquents ; les îlots hématopoïétiques y sont rares . (Fig. 38-B)
- Le tissu anaplasique fait de petites cellules indifférenciées avec peu de cytoplasme et de gros noyaux hyperchromatiques, parfois en mitoses atypiques, agencées en plages peu cohésives avec parfois quelques ébauches de ductules biliaires. Le stroma est pauvre. Il n'y a ni glycogène, ni graisse, ni bile. (Fig.38-C)
Figure 39 : A. Cellules épithéliales et mésenchymateuses entremêlés. B. Cellules polygonales volumineuses avec nucléoles hyperchromatiques. C. Cellules de type fœtal bien différenciées, d’un aspect tubulaire ou glandulaire. D. Cellules ostéoides avec un aspect sinusoïdal. [31]
Figure 40 : Microscopie a faible magnification montrant un hépatoblastome mixte épithélial et mésenchymateux.[46]
Figure 42: Composant epithelial avec des inclusions cytoplasmiques contenants les cytokératines 8 et 18. (magnification x500).[46]
Dans les formes mixtes on retrouve le tissu épithélial représenté par un ou plusieurs des contingents déjà décrits, et le tissu mésenchymateux, qui peut comporter des cellules conjonctives immatures étoilées au sein d'un tissu myxoïde, mais aussi des cellules fibroblastiques arrangées en faisceaux, et du tissu ostéoïde ou chondroïde métaplasique. [25] (Fig. 38-D)
Numéro Nom Sexe Année Type Ref.
1 Barnett M 1958 Hépatoblastome Mixte [2]
2 Kerr M 1966 Hépatoblastome Mixte [12]
3 Carter M 1969 Hépatoblastome Mixte [13]
4 Meyer F 1974 Hépatoblastome Mixte [14]
5 Ludwig F 1975 Hépatoblastome Mixte [15]
6 Yoshida M 1979 Hépatoblastome Mixte [16]
7 Honan F 1980 Hépatoblastome Mixte [17]
8 Oribe M 1983 Hépatoblastome Mixte [18]
9 Kishimoto M 1984 Hépatoblastome Mixte [19]
10 Kawarada M 1985 Hépatoblastome Mixte [20]
11 Sugino M 1989 Hépatoblastome épithélial [21]
12 Seabrook M 1989 Hépatoblastome Mixte [22]
13 Green F 1989 Hépatoblastome épithélial [23]
14 Oda M 1990 Hépatoblastome Mixte [24]
15 Altmann -1 M 1992 Hépatoblastome Mixte [25]
16 Altmann -2 F 1992 Hépatoblastome épithélial [25]
17 Toshiro F 1993 Hépatoblastome Mixte [26]
18 Lav K. F 1993 Hépatoblastome Mixte [27]
19 Inoue F 1995 Hépatoblastome Mixte [28]
20 Hiroki F 1996 Hépatoblastome Mixte [29]
21 Luca B. -1 F 1996 Hépatoblastome épithélial [30]
22 Luca B. -2 M 1996 Hépatoblastome Mixte [30]
23 Ahn F 1997 Hépatoblastome Mixte [31]
24 Dumortier M 1999 Hépatoblastome Mixte [32]
25 Inagaki M 2001 Hépatoblastome épithélial [33]
26 Vicente M 2001 Hépatoblastome épithélial [34]
27 Yamazaki F 2004 Hépatoblastome Mixte [35]
28 H. Yen Ke F 2005 Hépatoblastome Mixte [3]
29 Kasper F 2005 Hépatoblastome Mixte [36]
30 Jose F 2006 Hépatoblastome Mixte [37]
Le type mixte, selon les données de la revue de littérature, est prédominant à 78%. Le type épithélial est plus fréquent chez la femme que chez l’homme.
Fig 43 : Fréquence des 2 types histologiques de l’hépatoblastome dans les 2 sexes.
3- Immunohistochimie:
L’immunohistochimie dans le cadre de l’hépatoblastome a deux intérêts : - Confirmer le diagnostic de l’hépatoblastome quand l’étude anatomo-pathologique n’est pas concluante.
- Comprendre l’histogenèse de l’hépatoblastome, qui reste jusqu’à ce jour sujet à plusieurs hypothèses. [41]
Une étude de biopsies à l’aiguille de différents cas d’hépatoblastomes confirmés par résection chirurgicale, a été faite pour déterminer si ces tumeurs montraient un phénotype particulier. [42]
Les biopsies ont été inoculées par un panneau standard d’anticorps utilisés habituellement dans la caractérisation des tumeurs embryonnaires chez l’enfant, et aussi par des anticorps dirigés contre l’AFP et l’alpha-1-antitrypsin.
Les résultats indiquaient que la majorité des hépatoblastomes exprimaient les cytokératines et que l’alpha-1-antitrypsine et l’AFP étaient positifs dans environ la moitié des cas. Aussi, on avait observé l’expression fréquente d’antigènes habituellement exprimés dans d’autres tumeurs. Un nombre signifiant d’hépatoblastomes a exprimé le MIC-2 (CD99), le NCAM (CD56) et le NB84, marqueur du neuroblastome. La desmine et la vimentine ont été beaucoup moins souvent exprimées. Des cas isolés ont exprimé le PGP9, marqueur neural, et la neurone-specific enolase. Dans tous les cas étudiés, il n’y a pas eu expression de CD45, WT1, et S-100.
Ces résultats indiquent que, dans l’hépatoblastome, les cellules primitives ont un immunophénotype variable, et peuvent exprimer des antigènes qu’on trouve normalement dans d’autres tumeurs malignes. En l’absence d’un profile immunohistochimique distinct, le diagnostic d’un hépatoblastome, à ce jour, nécessite une combinaison de données cliniques, radiologiques et pathologiques. [41, 42]
Figure 44 : Analyse immunohistochimique d’un hépatoblastome de l’adulte.[36]
A : la tumeur épithéliale est fortement positive pour la ferritine (magnification x3400) B : la tumeur épithéliale et les composants cellulaires axiaux expriment l’AFP (OM x3200) C : HepPar-1 positive ( x3200)
D : Cytokératine 8 positive (x3400) E : Expression du p53 (x3200) F : Expression du b-catenin (x3200)
4- Histogenèse de l’hépatoblastome:
Il est difficile d'expliquer l'origine commune des composantes épithéliales et mésenchymateuses de l’hépatoblastome. Avant le diagnostic du premier cas d'hépatoblastome chez l'adulte, quelques théories expliquaient l'histogenèse de la tumeur durant la vie intra-utérine. Selon ces théories, l'hépatoblastome générerait de l'épithélium endodermal et du mésenchyme du foie. Ou des cellules mères communes, dans un "blastème" hépatique, capables de se différencier en components épithélial et mésenchymateux. [40]
Certains auteurs clament qu’il est peu probable que des cellules pluripotentes, fœtales ou embryonnaires, puissent "reposer" pendant des années et puis soudainement refaire surface agressivement. Pour cette raison, l'hépatocyte commun a été considéré, par eux, comme le point de départ, comme dans le plus prévalent hépatocarcinome. Après avoir perdu sa différenciation et atteint un état pluripotent, l'hépatocyte acquièrerait des nouvelles possibilités de différenciation et de transformation. [28, 37].
D’autres auteurs, Ruck et Xiao [43], ont fait une étude sur des cas multiples d’hépatoblastome basée sur la microscopie électronique, immuno-électronique et l’immunohistochimie pour les cytokératines 7, 8, 18 et 19. Cette étude a porté sur la recherche des petites cellules appelées aussi SEC (small épithélial cells) dans l’hépatoblastome. Ces SEC ont été retrouvées dans les pathologies hépatiques avec réaction ductulaire chronique et sont similaires aux cellules ovales trouvées lors de l’hépatocarcinogenèse chez les rongeurs.
Les SEC ont été trouvées en petits nombres dans l’hépatoblastome fœtal et en nombres modérés dans le type embryonnaire. Dans l’hépatoblastome mixte à
un profil de cytokératine correspondant. Ceci dit, des cellules exhibant des propriétés morphologiques et immunophénotypiques des cellules souches ont été détectées dans l’hépatoblastome. Leur nombre varie en fonction du type, reflétant les degrés variés de différentiation des différents types. Ces trouvailles sont consistantes avec les théories proposées dans la littérature, à savoir que les tumeurs cellulaires embryonnaires et fœtales différenciées dérivent de petites cellules précurseurs. Et donc supportent l’idée que l’hépatoblastome dérive d’une cellule souche pluripotente, probablement entodermale ou même moins engagée, et non pas de cellules souches hépatiques bipotente qui donnent naissances aux hépatocytes. [43]
5- Cirrhose et Hépatoblastome:
Il n’existe pas de données dans la littérature sur la relation hépatoblastome-cirrhose. Dans le cas de notre patiente, qui n’est pas alcoolique et qui n’a pas d’hépatite B ou C ou un autre antécédent qui pourrait être responsable de la cirrhose on peut se demander si elle a été causée par l’hépatoblastome. La réponse à cette question reste difficile d’autant plus que nous ne savons pas l’ordre d’apparition de ces deux pathologies chez notre patiente.
Dans le cas ou c’est la cirrhose qui a précédé l’hépatoblastome, on peut se demander si elle a un rôle dans l’apparition de celui-ci. Les études nombreuses sur l’hépatoblastome de l’enfant affirment qu’il n’y a pas de relation causale cirrhose – hépatoblastome. On pense que c’est improbable aussi chez l’adulte, vu la fréquence des cirrhoses et la rareté des hépatoblastomes.
6- Diagnostic différentiel :
Le diagnostic peut être plus ou moins difficile selon le type de contingent, en particulier sur une biopsie. L’hépatoblastome fœtal peut ressembler à du foie normal, au contingent hépatocytaire de l’hamartome mésenchymateux ou à un adénome hépatocellulaire.
Le contingent macrotrabéculaire (figure x+1) pose des difficultés avec le CHC développé sur foie sain. Des critères histologiques permettent de faire le diagnostic : architecture plus compacte dans l’hépatoblastome, plus endocrinoïde dans le CHC, cellules épithéliales habituellement plus petites que celle du CHC, fréquente intrication à des amas à différenciation fœtale ou embryonnaire, hématopoièse présente dans les sinusoïdes et multinucléation fréquente.
Le contingent à petites cellules peut poser un difficile problème de diagnostic différentiel avec les tumeurs à cellules rondes de l’enfant : rhabdomyosarcome embryonnaire, sarcome indifférencié, neuroblastome, leucémie, lymphome, tumeur desmoplastique à petites cellules.
Les techniques complémentaires immunohistochimiques, cytogénétiques et de biologie moléculaire sont utiles pour le diagnostic. [44]
VI- APPROCHE THERAPEUTIQUE