Anatomopathologie

Elle occupe une place essentielle pour le diagnostic du cancer de la prostate, la stadification, l’évaluation pronostique et la détermination des indications thérapeutiques.

L’adénocarcinome prostatique est la forme habituelle de cancer de la prostate (rarement sarcomes, lymphomes ou les carcinomes transitionnels)

3-1 Néoplasie intraépithéliale (prostatic Intræpithelial Neoplasie ou PIN) :

La néoplasie intraépithéliale (PIN) est constituée d’acini ou de canaux prostatiques dont l’architecture est bénigne mais qui sont composés de cellules atypiques de haut grade (Figure 13).

Figure 14 : Néoplasie intraépithéliale de grade 3.

Elle était auparavant appelée dysplasie intracanalaire et il en existe trois types : PIN de grades 1, 2, ou 3 correspondant aux dsyplasies de faible grade, dysplasie moyenne ou sévère.

La dénomination de PIN de haut grade regroupe les PIN des grades 2 et 3 alors que la PIN 1 correspond aux PIN de faible grade. Plusieurs arguments permettent de considérer les lésions de PIN de haut grade comme des lésions précancéreuses : présence de ces lésions en cas de cancer de la prostate contrairement à la prostate normale, augmentation du nombre de foyers de PIN en cas de lésions cancéreuses multifocales, localisation préférentielle au niveau de la prostate périphérique, expression commune de différents marqueurs entre PIN et cancer de la prostate. Dans la pratique, l’existence de lésions de PIN de haut grade est rapportée dans 6 % des biopsies prostatiques en moyenne (0,7-20 %), ce qui conduit à effectuer de nouvelles biopsies car le taux de cancers découverts sur ces biopsies ultérieures peut atteindre plus de 50 % (24-75 %) dans certaines séries. Les lésions de PIN de haut grade constituent ainsi des lésions précancéreuses en particulier pour les cancers développés dans la prostate périphérique, les plus fréquents. Il existe néanmoins des cancers prostatiques sans lésions de PIN associées, comme ceux développés dans la zone de transition. (72.137)

3-2 Adénocarcinome :

a- Localisation :

70% des cancers siègent dans la zone périphérique, 10% dans la zone centrale, 20% dans la zone de transition.

b- Extension :

Après pénétration capsulaire, la tumeur s’étend dans la graisse périprostatique, dans la majorité des cas à la partie postérolatérale de la glande via les espaces périnerveux, puis vers les vésicules séminales par contiguïté (extension directe le long des canaux éjaculateurs ou à partir de la graisse de voisinage), ou exceptionnellement par métastase. L’atteinte rectale est très rare, elle est observée dans les tumeurs volumineuses. L’atteinte du col vésical, du trigone et de la terminaison des uretères, voire de la paroi pelvienne, apparaît dans les tumeurs localement évoluées. Les métastases les plus fréquentes sont ganglionnaires et osseuses.

c- Grade tumoral :

c-1- Classification de Gleason :

La classification de Gleason est celle qui est utilisée pour exprimer les résultats obtenus sur les biopsies prostatiques, les copeaux de résection endoscopique ou les pièces de prostatectomies. Le grade de Gleason comporte cinq sous-groupes notés de 1(bien différencié) à 5 (indifférencié) selon l’architecture glandulaire de la tumeur. Compte tenu de l’hétérogénéité habituelle au sein d’une même tumeur, la différenciation est exprimée par le score de Gleason qui est calculé par la somme du grade des deux contingents tumoraux les plus représentés au sein de la tumeur étudiée (score coté de 2 à 10).

-Grade 1 (bien différencié) : La tumeur est constituée de glandes rondes ou ovales de taille uniforme, serrées les unes contre les autres,regroupées en massifs arrondis,très bien limités.

-Grade 2 (bien différencié) : La tumeur est également constituée de glandes rondes ou ovales, moins uniformes que dans le Grade 1, et séparées par des intervalles de stroma.

-Grade 3 (moyennement différencié) : Glandes différenciées, polymorphes séparées par un abondant stroma, agencé en massif tumoraux mal limités, infiltrants. Grande variabilité de taille des sections glandulaires par rapport aux deux grades précédents.

-Grade 4 (peu différencié) : glande mal structurées, fusionnées, dépourvues de lumière ou remplacée par des cordons .Un autre type histologique caractérisé par la présence de larges cellules claires proches de celles observées dans les adénocarcinomes du rein en fait partie (aspect hypernéphroide)

-Grade 5 (indifférencié) : cellules indépendantes ou larges travées de cellules ne comportant pas de formation glandulaire. (72, 24)

La valeur pronostique du score de Gleason est bien établie et à stade égal, le pronostic est d’autant plus défavorable que les tumeurs sont moins bien différenciées. On distingue les tumeurs bien différenciées (score de 2 à 4), moyennement différenciées (score 5 à 6), les tumeurs de score 7 qui ont un pronostic intermédiaire entre les précédentes et les tumeurs peu ou pas différenciées (score de 8 à 10). (Figure 14)

Figure 14 : Classification de Gleason.

Actuellement il est établi qu’au sein des tumeurs de score 7, il est préférable de distinguer celles qui ont un grade 4 prédominant (4 + 3) qui sont plus proches des tumeurs de score 8 de pronostic défavorable de celles qui ont un grade 3 prédominant (3 + 4) qui évoluent davantage comme les tumeurs de score 6. (Figure 15) (72).

Figure 15 : Adénocarcinome prostatique de Grade 4 prédominant.

La classification de Gleason est simple et facilement reproductible, mais elle néglige complètement les caractères cytologiques et nucléaires et ne tient pas compte de l’anaplasie, ce qui représente son inconvénient majeur.

c-2- Classification de MOSTOFI :

Elle se base essentiellement sur les caractères nucléaires et à un degré moindre sur la différenciation, déterminant ainsi trois grades de malignité croissante avec le degré d’anaplasie :

*Grade 1 : glandes bordées de cellules ne montrant qu’une anaplasie nucléaire légère, tumeur bien différenciée.

*Grade 2 : glandes bordées de cellules à noyaux plus anaplasique, tumeur moyennement différenciée.

*Grade 3 : glandes bordées de cellules à noyaux très anaplasiques ou tumeurs indifférenciées (sans glandes), tumeur peu ou indifférenciée.

Ces deux classifications représentent les deux systèmes les plus utilisés et les plus valides pour l’évaluation histopronostic du cancer de prostate. Leur association permet une évaluation plus significative, mais il n’existe actuellement aucun système histopronostic qui peut, à lui seul, prédire l’évolution du cancer de prostate ou dicter la conduite thérapeutique.

L’histopronostic est d’autant plus valable que la tumeur est de haut ou de bas grade, il reste aléatoire pour les tumeurs de grade intermédiaire. (24)