Anatomopathologie

Il y a 3 stades évolutifs distincts et caractéristiques du développement de l’athérosclérose : la strie lipidique, la lésion fibro-lipidique et la lésion compliquée.

42 Figure 9 : Formation d'une plaque d'athérosclérose (Léoni, 2001)

1.3.2.1. Stade précoce : la strie lipidique

Les particules LDL en excès dans le compartiment sanguin, s’infiltrent et s’accumulent dans l’espace sous endothélial d’une paroi artérielle (1). A cet endroit, les LDL vont être oxydées (2) par des radicaux libres, oxydation qui porte sur les acides gras (AG) poly insaturés de la surface des LDL. Après détection des LDL oxydées, les cellules endothéliales sécrètent des molécules d’adhésion (3) qui permettent alors le recrutement des monocytes (4) présents dans le sang vers l’intima (partie la plus interne de la paroi artérielle). Dans l’intima, les monocytes se différencient et deviennent des macrophages. Ils possèdent un récepteur capable de reconnaitre et d’absorber les LDL oxydées. Cette internalisation n’est pas liée à un rétrocontrôle négatif comme évoqué précédemment.

43 Ainsi, ces macrophages se gorgent de cholestérol et deviennent des cellules spumeuses (5) qui, en se détruisant forment un dépôt de cholestérol constituant la strie lipidique. C’est une petite macule jaunâtre soulevant l’intima.

Ces lésions, habituellement retrouvées au niveau des bifurcation artérielles, sont réversibles, mais évoluent souvent vers la plaque d’athérosclérose car il existe ensuite un épaississement de l’intima en rapport avec la prolifération des cellules musculaires lisses entourées d’une quantité variable de tissu conjonctif.

1.3.2.2. La lésion fibrino-lipidique

La progression de la plaque fait intervenir à ce niveau une inflammation chronique avec la participation de nombreux médiateurs de l’inflammation dont les cytokines pro-inflammatoires (TNF alpha, IL1 et IL6). Ces molécules sont libérées par des cellules capables d’initier et d’entretenir la réaction inflammatoire. Elles stimulent le recrutement, la migration et la prolifération des cellules musculaires lisses (6) présentes dans la média, vers la partie supérieure de l’intima. A ce niveau, les cellules musculaires lisses sécrètent une matrice fibreuse collagénique (7) qui progressivement va accroître la taille de la plaque. Cette plaque est constituée de deux parties :

- Une chape fibreuse (8) : riche en fibres de collagène, cellules musculaires lisses, et matrice extracellulaire. Elle sépare le noyau lipidique du reste de l’intima.

- Un noyau lipidique (9) : il contient des cellules spumeuses (cellules musculaires lisses et macrophages contenant du LDLc oxydé) et des lipides extracellulaires (cristaux de cholestérol) recouvrant un noyau central nécrotique (constitué de débris cellulaires, de facteur tissulaire, de cristaux de cholestérol, de calcium, …) et détruisant la limitante élastique interne.

Cette plaque ainsi stabilisée peut persister pendant de nombreuses années sans manifestation clinique particulière.

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1.3.2.3. La lésion compliquée

La plaque peut se compliquer de calcifications, d’ulcérations (10), d’hémorragies intra-plaque, de thromboses intra-plaque et de ruptures à l’origine de thrombose artérielle (11).

L’accident cardiovasculaire ischémique survient lorsque, la plaque d’athérosclérose se déstabilise et se rompt, provoquant par l’intermédiaire d’une réaction thrombotique, la formation d’un caillot sanguin ou thrombus conduisant à une lésion compliquée.

1.3.2.4. Evolution naturelle de la plaque d’athérosclérose

La progression est lente, débutant dès le début de l’enfance.

En se développant, la plaque d’athérome réduit progressivement la lumière artérielle malgré le phénomène de remodelage artériel (augmentation du diamètre de l’artère en réponse à une augmentation du volume de la plaque). Les lésions deviennent alors symptomatiques (angor d’effort, claudication intermittente) lorsque la sténose réduit la lumière artérielle à plus de 50%. En cas d’instabilité de la plaque (rupture, érosion) on observe des tableaux cliniques correspondant au syndrome coronarien aigu pour les artères coronaires, à l’ischémie aiguë des membres inférieurs pour les artères des membres inférieurs ou à l’accident vasculaire cérébral pour les artères des troncs supra-aortiques.

Cette instabilité de plaque peut survenir à tout moment sur une plaque évoluée.

La transformation d’une plaque simple en plaque compliquée est liée à des phénomènes inflammatoires locaux qui vont entraîner une thrombose aiguë à l’origine des symptômes :

- L’ulcération de la plaque (érosion du tissu endothélial de la plaque) va entraîner une adhésion plaquettaire puis une thrombose pariétale complète ou non.

- La rupture ou fissure de la plaque est la principale cause de thrombose aiguë (et donc de Syndrome Coronaire Aigu (SCA)). Elle résulte de phénomènes mécaniques (augmentation de la tension lors de l’augmentation du volume de la plaque, amincissement de la chape fibreuse) et chimiques (production de métalloprotéases et enzymes protéolytiques fragilisant la chape fibreuse).

45 Cette rupture entraîne la mise en contact des éléments thrombogènes du centre lipidique de la plaque avec la circulation sanguine, ce qui va déclencher un phénomène de thrombose qui implique d’abord les plaquettes puis le système de coagulation. Le processus thrombotique peut être spontanément résolutif mais malheureusement il se développe souvent jusqu’à occlure l’artère, conduisant, lorsqu’il n’existe pas de circulation collatérale suffisamment développée, à une ischémie aiguë du territoire d’aval. Par ailleurs, la formation d’un thrombus au site d’une érosion ou d’une rupture de plaque expose logiquement à un risque d’embolie dans le territoire d’aval. Ces embolies sont reconnues depuis longtemps comme faisant partie intégrante de la physiopathologie des AVC et de l’AOMI. Plus récemment, le recours systématique à des dosages enzymatique très sensibles et spécifiques (troponines) a permis de démontrer l’existence de tels accidents emboliques lors des SCA.

Il existe certains facteurs prédisposant à ces complications :

- L’inflammation qui est à l’origine de la dysfonction endothéliale,

- La constitution de la plaque : plus la chape fibreuse (composée de collagène et de cellules musculaires lisses) est épaisse, plus la plaque est solide : on retrouve en général cet aspect dans les lésions athéromateuses anciennes.

Chez les patients atteints d’HF homozygote, l’athérosclérose est très sévère et rapidement évolutive. En l’absence de traitement, ces patients développent souvent avant 30 ans voire dès l’enfance des complications cardiovasculaires très graves (angor, IDM, morts subites précoces). Chez les patients atteints d’HF hétérozygote, le développement de l’athérosclérose est également significativement accéléré. En l’absence de traitement, les accidents cardiovasculaires surviennent généralement chez l’homme vers l’âge de 50 ans, parfois dès l’âge de 20 ans.

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