Analyses de résultats :

Nous avons définis deux sous-populations de patients pour répondre aux objectifs de l’étude.

La sous-population des patients opérés a permis de répondre à l’objectif principal de l’étude : comparer les données IRM et arthroscopiques pour définir la fiabilité anatomique de notre protocole incluant la séquence « bif-tech » (IRM bi-fasciculaire). Les résultats de l’arthroscopie ont été retenus comme référence diagnostique. Les patients non opérés et ceux dont la nature de la prise en charge thérapeutique n’a pu être définie ont donc été exclus ; de même pour les patients ne présentant pas de lésion du LCA à l’IRM bi-fasciculaire (diagnostics différentiels). La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative pour la détection des ruptures totales ont été calculées, ainsi que la fiabilité.

La sous-population des entorses graves confirmées par l’IRM bi-fasciculaire a permis de répondre à l’objectif secondaire de l’étude : appréhender la valeur pronostique de notre protocole à la lumière du type de prise en charge, chirurgicale ou fonctionnelle. Le délai moyen de suivi a été calculé en mesurant l’intervalle entre le traumatisme et l’enquête téléphonique de suivi réalisée en septembre 2012.

III. Résultats :

Les résultats sont répertoriés dans les figures n°13, 14 et 15.

Le délai moyen entre le traumatisme et la réalisation de l’IRM était de 3 semaines (0-14 semaines). L’âge moyen à la date du traumatisme était de 33 ans (18-68).

Les 152 IRM réalisées retrouvaient 109 ruptures totales du LCA (72%), 37 ruptures partielles (24%) et 6 LCA normaux (4%). La répartition selon les groupes anatomiques IRM s’effectue comme suit :

- groupe total : 109 LCA présentaient une rupture stade 4 en IRM. Parmi eux, 12 (11%) ont été perdus de vue, 72 (66%) ont été opérés, et 25 (23%) ont été traités fonctionnellement. - groupe partiel : 37 LCA présentaient une rupture stade 1 ou 2 ou 3 en IRM. Parmi eux, 9 (25 %) ont été perdu de vue, 8 ont été opérés (21%) et 20 ont été traités fonctionnellement (54%). Dans ce sous-groupe, le faisceau AM était anormal chez 28 patients (75%). Le faisceau PL était anormal chez 36 patients (97%). Nous avons répertorié 13 lésions de stade 1 (35%), 7 lésions de stade 2 (19%), et 17 lésions de stade 3 (rupture sub-totale) (46%).

- groupe normal : parmi les 6 LCA stade 0 (normaux), 1 un avait un examen IRM du genou strictement normal. Chez les 6 autres, l’IRM objectivait un diagnostic différentiel : une entorse de stade III du LLI, une luxation de rotule, une anse de seau luxée dans l’échancrure et 2 fractures par impaction du plateau tibial latéral.

Pour former la sous-population des entorses graves confirmées par IRM, nous avons écarté les 6 LCA normaux, et les 21 patients perdus de vue (9 ruptures partielles et 12 totales). Le type de prise en charge de la rupture (chirurgical ou fonctionnel) était disponible pour 125 LCA : 97 ruptures totales et 28 ruptures partielles du LCA.

- groupe total : sur 97 LCA classés stade 4 à l’IRM, 72 (74%) ont été opérés, avec un délai traumatisme-chirurgie moyen de 20 semaines (0 - 90 semaines). Les 25 autres (25%) ont été traités fonctionnellement.

- groupe partiel : sur 28 LCA classés stade 1 ou 2 ou 3 à l’IRM, 8 (28%) ont été opérés, avec un délai traumatisme-chirurgie de 21 semaines (12 - 40 semaines). Ces 8 LCA étaient classés stade 3. Parmi ceux-ci, l’arthroscopie diagnostiquait 6 ruptures totales du LCA et deux reliquats fonctionnels du PL. Les 20 autres (71%) ont été traités fonctionnellement.

Pour ces 2 groupes, le nombre de patients opérés est donc de 80 (64%). Leur répartition par groupe pronostique se décompose ainsi :

- groupe « non cicatrisable » : 100% des patients, dont seulement 2 (2%) avaient un diagnostic arthroscopique de rupture partielle (stade 3).

- groupe cicatrisable : aucun LCA appartenant à ce groupe n’a été opéré.

Le recul moyen de suivi était de 27,5 mois (18-33) dans les ruptures partielles : 29.8 mois (28-31) dans les stades 3, et 27 mois (18-33) dans les stades 1-2 (groupe cicatrisable).

La valeur prédictive positive de l’IRM bi-fasciculaire dans le diagnostic des ruptures totales était de 100%, sa sensibilité était de 92% et sa spécificité de 100%. La valeur prédictive négative dans le diagnostic des ruptures totales était de 33%. La fiabilité diagnostique est de 92%.

Il n’a pas été possible d’évaluer la fiabilité de la séquence dans les ruptures partielles, du fait du nombre trop faible de ruptures partielles opérées.

Figure n° 15 : tableau de contingence des résultats chez les 80 patients opérés. Performances de la séquence « bif-tech » dans les cas des stades 4 à l’IRM.

IV. Discussion :

L’adjonction de la séquence « bif-tech » aux séquences IRM standard (IRM bi-fasciculaire) permet une analyse morphologique bi-fasciculaire précise du LCA. Elle améliore l’efficacité diagnostique de l’IRM dans les ruptures totales, avec une valeur prédictive positive de 100%. Elle permet d’en distinguer les ruptures partielles, et de les qualifier selon deux formes anatomiques, établies en fonction du capital ligamentaire sain restant : de bon pronostic, potentiellement cicatrisables ; de mauvais pronostic, potentiellement totalisables.

L’IRM est connue pour avoir une exactitude diagnostique de plus de 95% pour le diagnostic de rupture du LCA, sans distinction partielle ou totale [23,24]. Une étude utilisant une séquence réalisée dans un plan coronal oblique parallèle au grand axe du LCA permettait d’augmenter l’exactitude diagnostique des ruptures, mais sans distinction entre partielle ou totale [25]. Une série récente reposant sur un protocole IRM standard, dans le contexte pourtant plus favorable d’une relecture rétrospective (de 51 ruptures partielles opérées), donne des valeurs de fiabilité de moins de 50% [20]. Dans leur étude réalisée sur 61 patients, Ng et al utilisaient une IRM 3 Teslas, permettant des résolutions spatiales et en contraste supérieures. Ceci leur a permis d’obtenir une sensibilité, une spécificité et une exactitude diagnostique de la séquence axiale oblique au grand axe du LCA égales à 87% dans le diagnostic des ruptures partielles [21]. Dans une autre étude portant sur 172 ruptures du LCA explorées par IRM à 3 Teslas puis arthroscopie, Van Dyck et al retrouvaient 40 ruptures, avec des sensibilités pour les ruptures totales et partielles, respectivement de 83 et 77%. Cependant, l’IRM n’était pas parvenue à identifier correctement 5 ruptures (13%) [26].

L’utilisation d’un champ de 3 Teslas et des reconstructions isotropiques issues d’acquisitions volumiques permettrait de comparer l’analyse fasciculaire dans les axes coronal, sagittal et axial oblique, mais suppose un environnement technique de pointe, actuellement minoritaire en offre IRM [27-29].

Dans notre étude, l’IRM bi-fasciculaire utilisée en diagnostic courant à 1,5 Teslas a une fiabilité de 92% tout en couvrant l’éventualité des ruptures partielles. Elle présente toutefois un certain nombre de biais ou limites.

Le nombre de ruptures partielles diagnostiquées en IRM bi-fasciculaire puis opérées est très faible (2 sur 28), ce qui constitue la principale limite de nos résultats, l’arthroscopie servant de « gold standard ». En particulier, aucun des stades 1 et 2 n’a bénéficié de contrôle chirurgical. On ne peut donc conclure sur la fiabilité de l’IRM bi-fasciculaire à établir un diagnostic précis des stades 1 et 2. Par contre, on peut conjecturer cette fiabilité à partir de renseignements indirects, qui nous ont poussé à les fondre dans le même groupe pronostique des lésions potentiellement « cicatrisables ».

Ainsi, les perdus de vue sont en proportion nettement plus importante dans le groupe des ruptures partielles. Ceci peut être expliqué par une efficacité du traitement fonctionnel jugée suffisante par les patients, ne les amenant pas à reconsulter leur chirurgien, et permet de conclure rétrospectivement à une forme initiale de bon pronostic : relative efficacité du résidu ligamentaire et/ou capacité à cicatriser [30]. Le délai moyen du suivi n’est certes pas de long terme, mais suffisant pour écarter l’hypothèse de ruptures complètes ou subtotales initialement méconnues, surtout dans une population majoritairement jeune et sportive. Quant

proportion de LCA normaux en IRM de notre étude (qui témoigne de l’expertise de l’équipe chirurgicale à présumer d’un accident d’instabilité fémoro-tibial), d’autre part par les données de la littérature : nos chiffres concernant la proportion de ruptures partielles sont parfaitement concordants (24% dont 14 % de stades 1 et 2, et 11% de stades 3) [3-5].

Dans notre étude l’IRM bi-fasciculaire sous-estime certains stades 4 qui sont classés en stade 3, ce qui explique sa faible valeur prédictive négative. En effet, parmi les 13 LCA classés stade 3, huit (61%) ont été opérés, avec un délai traumatisme-chirurgie de 21 semaines (12 - 40 semaines). Parmi ceux-ci, l’arthroscopie diagnostiquait 6 ruptures totales du LCA et deux reliquats fonctionnels du PL. L’IRM bi-fasciculaire sous-estimait donc le stade anatomique dans 6 cas. Il peut s’agir d’un défaut de la technique : la qualification du stade 3 versus stade 4 est d’autant plus difficile que le reliquat ligamentaire sain est minime. Le lecteur a d’ailleurs hésité à classer en stade 4 deux de ces cas, ce qui aurait ramené la VPN à 50% au lieu de 33%. Il peut également témoigner d’une totalisation de la rupture dans l’intervalle de temps entre l’IRM bi-fasciculaire et la chirurgie [6, 7, 31]. De fait, un de nos patients a présenté deux entorses successives du même genou, à un an et demi d’intervalle. Après une première rupture partielle classée stade 2, l’IRM bi-fasciculaire réalisée après le second traumatisme retrouvait une rupture totale du LCA, confirmée par l’arthroscopie. Il s’agissait vraisemblablement d’une totalisation survenue sur LCA cicatriciel. Cette hypothèse est d’autant plus légitime que le délai IRM – chirurgie augmente ; il est de 17 semaines en moyenne pour les stades 3 dans notre étude.

Dernière éventualité, la difficulté à bien préciser le statut anatomique de chaque faisceau est relatée dans les études chirurgicales. Cette difficulté ne concerne pas tant le diagnostic de rupture partielle que la quantification en pourcentage de la composante intacte [32-34]. De plus les données arthroscopiques ont pu être biaisées par la connaissance des résultats de l’IRM bi-fasciculaire par le chirurgien.

Fritschy et al, sur une étude chirurgicale et de suivi, avait déjà souligné la proximité pronostique des ruptures totales et des ruptures subtotales [30]. Pour l’ensemble de ces raisons il est judicieux de regrouper les stades 3 et 4 dans le même groupe pronostique des ruptures « non cicatrisables » car totales ou totalisables.

L’approche anatomo-pronostique de la séquence semble donc pertinente. Dans notre étude, 100% des ruptures « non cicatrisables » ont été diagnostiquées par l’IRM bi-fasciculaire, et 0% des ruptures « cicatrisables » ont été opérées. Il s’agit d’un progrès sur l’IRM standard, dont les performances dans l’évaluation de la stabilité des ruptures sont moyennes, y compris avec recours aux signes indirects : les contusions osseuses ne sont pas discriminantes ; quant aux signes IRM utiles au diagnostic des ruptures instables, ils sont peu sensibles car documentent un tiroir antérieur spontané, facilement accessible à l’examen clinique (translation tibiale antérieure, découverture de la corne postérieure du ménisque externe, hyper-angulation du LCP) [19].

L’influence des résultats de l’IRM bi-fasciculaire sur la décision thérapeutique doit néanmoins être prise en compte. Il est en effet aujourd’hui difficilement concevable sur un plan éthique que le chirurgien soit aveugle du résultat d’un examen complémentaire devenu systématique en pré-opératoire. Ainsi les stades 4 ont été opérés dans 72% des cas, les stades 3 dans 46% des cas, et les stades 1 et 2 ne l’ont jamais été. Il est difficile d’évaluer l’impact des résultats de l’IRM bi-fasciculaire sur la décision thérapeutique, prise conjointement par le

associé à des valeurs limites de laxité clinique et radiographique. Concernant le stade 3, l’impact de l’IRM bi-fasciculaire sur la décision finale est difficile à estimer.

On peut donc regretter que les données cliniques pré et post-opératoires (appréciation de la stabilité, quantification du test de Lachman, présence et quantification d’un ressaut) soient souvent incomplètes. Les patients n’ont pas tous bénéficié de clichés radiographiques en stress en pré-opératoire non plus. Enfin, le suivi clinique des patients traités fonctionnellement était souvent peu renseigné. Chez les patients opérés hors-CHU (30%), nous n’avons pu récupérer que le compte-rendu opératoire.

Il serait intéressant de mieux tracer les données cliniques et systématiser l’évaluation laximétrique, qui reste d’une grande importance dans cette pathologie. Elle permettrait de confronter l’IRM bi-fasciculaire à d’autres critères qu’à ceux de l’arthroscopie.

Il existe un biais de lecture des images : une seule lecture a été effectuée, rendant les résultats lecteur-dépendant. Cependant, les examens étaient répartis aléatoirement sur les différents relecteurs, ce qui permet d’atténuer ce biais. Rappelons que l’étude à été conduite en intention de traiter : en routine, le diagnostic de rupture du LCA ne fait pas l’objet d’une double lecture.

L’interprétation du signal est influencée par le délai entre le traumatisme et l’examen IRM. Celui-ci est en moyenne de 3 semaines tous stades confondus et de4 semaines dans les stades 3. Plus la lésion est fraiche, meilleur sera l’hypersignal intra-ligamentaire. A contrario, la résolution en contraste des contours sera moins bonne, par l’infiltration œdémateuse de la graisse de l’échancrure. En pratique, il nous parait préférable d’attendre la régression de cette infiltration.

Enfin, la définition de la séquence « bif-tech » facilite l’identification des ruptures dont le moignon ligamentaire bascule vers l’avant en « battant de cloche ». Cette forme de rupture mérite d’être identifiée car peut être à l’origine de complications post-opératoires de type syndrome du cyclope.

V. Conclusion :

L’IRM bi-fasciculaire, comportant les séquences standard enrichies de la séquence « bif- tech », permet de qualifier anatomiquement les ruptures du LCA avec précision et fiabilité. Dans notre étude, sa valeur prédictive positive est de 100% dans les ruptures totales. Elle permet d’appréhender les lésions sous un angle morpho-pronostique et aide ainsi, complémentairement aux données cliniques et laximétriques, à définir la stratégie de prise en charge, fonctionnelle ou chirurgicale, et son échéance.

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