Com o registo electrónico das notas de enfermagem, espera-se que os enfermeiros consigam ter acesso à informação de uma forma rápida, intuitiva e segura. Para isso deverão ter ao seu dispor as ferramentas necessárias, usando as TIC como suporte da sua actividade.
Com a evolução verificada quase diariamente a este nível seria um erro crasso o HP não acompanhar essa evolução. A necessidade cada vez mais vincada de gerir bem os recursos, veio acelerar o movimento da informatização na saúde.
Nesta área têm surgido projectos que assentam numa lógica de partilha de informação, nomeadamente, projecto SIGIC e a CTH (Consulta a Tempo e Horas). Outras há, que incentivam o uso das TI como a prescrição electrónica (obrigatória a partir de 1 de Março de 2010) e a emissão electrónica dos certificados de incapacidade temporária.
É necessário vencer algumas barreiras, como a resistência à mudança por parte dos utilizadores mas cabe à Gestão do HP em conjunto com os STI conseguir demonstrar que este é o caminho certo.
É de capital importância que as Notas de Enfermagem integrem o RSE que segundo Manuel Pizarro9 estará disponível em 2012 para todos os utentes. Só assim estes se poderão mover tranquilamente no sistema de saúde seja qual for o prestador, público ou privado, sabendo que os profissionais terão ao seu dispor as informações necessárias.
É importante fazer-se uma reflexão sobre as mais-valias que o Registo Electrónico das Notas de Enfermagem irá trazer para todo o HP.
Com o registo electrónico das Notas de Enfermagem serão alcançados os seguintes objectivos:
Uniformidade de informação, pois através dos standards utilizados a informação inserida será sempre padronizada;
Fim do problema da duplicação de informação. Com o registo electrónico, uma vez registada a informação esta poderá ser consultada de acordo com os respectivos níveis de acesso;
Melhorias da segurança. Havendo registo de quem consulta e quando consulta;
Eliminação dos problemas de compreensão, nomeadamente quando os enfermeiros têm de transcrever medicação (principal causa de erros de enfermagem);
Partilha de informação mais assertiva, ao mesmo tempo que se agiliza a troca de informação entre a cadeia multidisciplinar;
Níveis de Informação mais abrangentes (registar mais informação em menos tempo), recorrendo aos dispositivos electrónicos que serão disponibilizados;
Os enfermeiros, à imagem do que dizem as boas práticas, registem a informação imediatamente após o acto praticado;
Diminuição dos custos, por exemplo diminuindo o risco de o utente fazer exames repetidos;
Melhoria na continuidade dos cuidados de enfermagem.
Referências
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ANEXO A: Glossário
Acto de Enfermagem: “Prestação de cuidados realizados por um enfermeiro, que pode ser exercida de forma autónoma ou interdependente, de acordo com a qualificação do prestador.” Acto Médica: “Actividade de avaliação diagnóstica, prognóstica, de prescrição e execução de medidas terapêuticas relativas à saúde das pessoas grupos ou comunidades. Constituem ainda actos médicos os exames de perícia médico-legal e respectivos relatórios, bem como actos de declaração do estado de saúde, de doença ou de óbito de uma pessoa”.
Auditoria: “Inspecção e verificação para confirmar se uma norma ou um conjunto de recomendações estão a ser seguidas, que registos exactos ou se as metas de eficiência e eficácia estão a ser atingidas.”
Cuidados de Saúde: “Prestação por profissional de saúde, consistindo em avaliação, manutenção, terapia, reeducação, promoção da saúde, prevenção dos problemas de saúde e todas as actividades com ela relacionadas, para manter ou melhorar o estado de saúde.”
Interoperabilidade: “Capacidade de integração em sistemas clínicos e administrativos diferentes (comunicação com bases de dados diferentes em locais diferentes).”
MCDT: “Designação genérica que engloba exames laboratoriais, imagiológicos, colheita de amostras por meios mais ou menos invasivos, e ainda actos de tratamento variados, realizados em regime ambulatório ou em internamento hospitalar, que têm sido objecto de estatísticas e de comparações para medir a produção dos serviços, e de facturação a terceiros.”
Processos: “Um conjunto estruturado de actividades elaborado para alcançar um determinado objectivo.”
Profissional de cuidados de saúde: “Indivíduo envolvido directamente na prestação de cuidados de saúde.”
Regime de Ambulatório: “Situação em que os cuidados de saúde são prestados a indivíduos não internados.”
Regime de Internamento: “Conjunto de serviços destinados a situações em que os cuidados de saúde são prestados a indivíduos que, após serem admitidos, ocupam cama, para diagnóstico, tratamento, ou cuidados paliativos, com permanência de, pelo menos, uma noite.”
Sala de Recobro: “Sala onde os doentes recuperam das intervenções cirúrgicas. Permanecem durante algum tempo sob vigilância até estabilizarem os sinais vitais.”
Sala Operatória: “Sala incluída em Bloco Operatório, que permite a execução de intervenções cirúrgicas programadas e de urgência, e de exames que requeiram anestesia geral ou locorregional e elevado nível de assepsia.”
Sistemas de Informação: “É uma combinação de procedimentos, informação, pessoas e tecnologias de informação organizadas para o alcance de objectivos de uma organização.” Tecnologias de Informação: “Refere-se ao hardware, software, comunicação e outras facilidades usadas para a entrada de dados, armazenagem, processamento, transmissão e saída de dados de qualquer forma.”
Unidade de Cuidados Intensivos: “Unidade onde são assistidos doentes, que estão em estado critico, com falência de funções orgânicas vitais. São assistidos por meios de suporte avançado de vida, durante 24h por dia. Têm ao seu dispor meios físicos, técnicos e humanos especializados.”
Unidade de Proximidade: “Unidade periférica dos Centros de Saúde, situada em locais da sua área de influência, tendo em vista proporcionar uma maior proximidade e acessibilidade dos utentes aos cuidados de saúde.”
Unidade de Referência: “Unidade Central, situada em locais de grande abrangência populacional, tendo em vista proporcionar aos utentes os cuidados de saúde necessários”. Valência/Especialidade: “Título que reconhece uma diferenciação a que corresponde um conjunto de saberes específicos em medicina, obtida após a frequência com aproveitamento de uma formação pós-graduada e que é concedido de acordo com o art.º 92º do Estatuto da Ordem dos Médicos.”
ANEXO C: Lista de Nomenclatura Utilizada
Inicio ou fim do processo
Etapa do processo
Direcção do fluxo do processo
Etapa de decisão do processo
Sub-Processo
Elemento de ligação entre diferentes processos
Actividade efectuada no computador
Actividade suportada por registo documental
Actividade suportada por registo em PDA
Processo Clínico
Notas de Enfermagem
Actividade com impressão de documentos
Contacto via telefone
Actividade suportada por vários registos documentais
Actividade com a presença do enfermeiro
Registo de dados de enfermagem
Acto de enfermagem
Visita Médica
Farmacêutica
Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica
Transporte de malas de unidose
ANEXO E: Guião de Entrevistas Sistemas de
Informação Qualidade Tempo
Questões Sim Não E m c ur so Nã o Aplicá v el 1 -F ra co 2 -Ra zo a v el 3 -B o m 4 -M uito B o m 0-5 5-10 + De 10 Registo Electrónico
1. Faz algum tipo de registo electrónico?
2. Considera essencial a implementação do PCE, e a integração das Notas de Enfermagem? 3. Considera o corpo de Enfermagem, preparado para passar a registar a informação online?
4. Qual a sua experiência no uso de ferramentas de registo electrónico de Notas de enfermagem em outras instituições de saúde?
5. Considera que o registo electrónico das Notas de Enfermagem trará mais-valias? 6. Consegue identificar essas mais-valias?
7. Qual o impacto esperado no arranque do processo de informatização das Notas de Enfermagem?
Estado Actual
8. O sistema de registos actual contempla todas as fases do seu processo de atendimento ao doente? 9. Existe computação pessoal de suporte às tarefas de enfermagem?
10. O processo de registo actual permite um fácil tratamento para fins estatísticos e de gestão? 11. O processo de registo é fácil e adequado à transmissão da informação a todos os stackholders? 12. Qual a usabilidade/utilização da informação que é registada?
14. Considera que todos os actos de enfermagem relevantes estão devidamente documentados? 15. Existe definido e aprovado um processo normalizado de registos?
16. Existem directrizes definidas e aprovadas para o registo de notas de enfermagem? 17. Qual o impacto da passagem de turno nas tarefas realizadas pelos enfermeiros? 18. Existe duplicidade de informação?
19. Considera que a informatização das Notas de Enfermagem ajuda a terminar com este problema? 20. Como classifica a qualidade da informação trocada entre os enfermeiros e os outros profissionais do
HP?
21. Quanto tempo precisa um enfermeiro para registar um acto de enfermagem? 22. A informação é registada em tempo real?
23. Se não, com que desfasamento?
24. Onde existe maior número de registos de informação, no regime de ambulatório ou internamento? 25. Actualmente é realizada alguma avaliação dos registos de enfermagem realizados?
Segurança
26. Quais são as principais falhas do processo actual ao nível da segurança, rapidez de consulta e organização das Notas de Enfermagem?
27. Quem acha pertinente que tenha acesso as notas de enfermagem?
28. Quais são as medidas de segurança que considera essenciais no registo informático? 29. Considera essencial a elaboração de um Plano de Contingência?