E. PRISE EN CHARGE
II. MATERIEL ET METHODES
5. Analyse statistique
3. Traitement des patientes
Toutes les patientes présentant un CCIS de bas grade pur ont béneficié d’une éxérèse chirurgicale complète de la lésion en un ou plusieurs temps. Après biopsie, tous les dossiers étaient discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) afin de décider du type de chirugie, et de
l’indication ou non d’un geste axillaire. En cas d’éxérèse incomplète après la chirurgie, les dossiers étaient rediscutés en RCP afin d’indiquer les modalités de la reprise chirurgicale et de statuer sur la nécessité ou non d’un geste axillaire. Après obtention d’une éxérèse complète de la lésion et de l’histologie définitive, les dossiers étaient de nouveau discutés en RCP afin de valider ou non l’indication d’un traitement complémentaire par radiothérapie.
4. Suivi des patientes
Toutes les patientes ont été surveillées par mammographie afin de diagnostiquer une récidive locale définie par l’apparition d’une lésion in situ ou infiltrante dans le sein opéré. Le suivi a été réalisé afin de pouvoir calculer le taux de récidive locale, le délai moyen de surveillance, le délai moyen avant récidive locale, le taux de survie globale et le taux de survie sans récidive.
5. Analyse statistique
Nous avons comparé le groupe des patientes présentant un CCIS de bas grade à l’histologie définitive avec celui des patientes présentant un CCIS de grade intermédiaire ou haut pour les variables suivantes : l’âge et les antécédents de la patiente, les circonstances de la mammographie, l’ACR des microcalcifications, la taille de la lésion (grand axe et petit axe) en mammographie, le nombre de foyers de microcalcifications, le nombre de microcalcifications, le nombre de prélèvements réalisés lors de la biopsie, le nombre de prélèvements avec microcalcifications, la taille de l’aiguille utilisée pour la biopsie, l’évaluation de la diminution des microcalcifications après biopsie sur la mammographie de contrôle.
Nous avons de la même façon comparé le groupe des patientes présentant un CCIS à celui des patientes présentant un CCI à l’histologie définitive.
Le but de cette analyse était de déterminer s’il existait, dans les caractéristiques préopératoires des patientes, des facteurs prédictifs de sous-estimation d’une lésion plus grave (in situ ou infiltrante) en cas de diagnostic de CCIS de bas grade à la biopsie.
Nous avons considéré que les patientes pour lesquelles l’histologie définitive ne retrouvait pas de résidu tumoral (exérèse totale) ou retrouvait une hyperplasie épithéliale atypique (HEA), présentaient un CCIS de bas grade.
Le test du Chi2 a été utilisé pour comparer les variables qualitatives. Le test Mann-Whitney a été utilisé pour comparer les variables quantitatives.
Les courbes de survie étaient construites selon la méthode de Kaplan-Meier.
III. RESULTATS
A. Population
De 1999 à 2016, 164 patientes ont été initialement incluses. Leur répartition est rapportée dans la figure 4.
Parmi ces patientes 32 ont été exclues : 11 pour antécédent de CCI, 16 pour antécédent de CIS, 5 prises en charge hors centre après biopsie.
Au final 132 patientes ont été incluses dans notre étude.
Figure 4 : Diagramme de flux
Les caractéristiques préopératoires des 132 patientes sont rapportées dans le tableau 2. 164 patientes présentant un CCIS de bas grade à la biopsie 32 patientes exclues : - 11 ATCD infiltrant - 16 ATCD CIS - 4 prises en charge hors centre - 1 PDV 132 patientes opérées incluses dans l’étude
33 exérèses totales post-biopsie 8 HEA 91 cancers
57 CCIS de bas grade 23 CCIS de grade intermédiaire 1 CCIS de haut grade 6 micro-invasions avec in situ 4 CCI avec in situ 81 CCIS 2 CCIS de bas grade 3 CCIS de grade intermédiaire 2 CCIS de bas grade 2 CCIS de grade intermédiaire 1 CCIS de haut grade
Tableau 2 :Caractéristiques préopératoires des 132 patientes
Tableau 2 : caractéristiques préopératoires des patientes
Age moyen en années 55,6 ± 9 (37-78)
Antécédents mammaires :
- lésion bénigne homolatérale - lésion bénigne controlatérale - Lésion bénigne bilatérale - Réduction mammaire 7 (5) 8 (6) 2 (1,5) 1 (0,75) Provenance de la mammographie : - Dépistage organisé - Dépistage individuel - Surveillance 23 (17) 99 (75) 10 (8) ACR Bi-RADS : - ACR 3 - ACR 4 - ACR 5 10 (8) 105 (79) 17 (13) Nombre de microcalcifications : - < 10 - > 10 15 (11) 117 (89) Nombre de foyers de microcalcifications :
- unique - > ou = à deux 114 (86) 18 (14) Dispositif de prélèvement : - Mammotome 8G - Mammotome 11G et Revolve 11G 94 (71) 38 (29) Modifications des microcalcifications post-biopsie :
- diminution entre 0 et 90%
- disparition > 90% 69 (52) 63 (48) Nombre moyen de prélèvements par biopsie 11,5 ± 4,7 (1-29) Nombre moyen de prélèvements avec
microcalcifications
5,1 ± 2,6 (1-14) Taille moyenne de la lésion en échographie (mm):
- grand axe - petit axe
14,6 ± 13,9 (3-90) 8,1 ± 7,4 (2-60) Nombre moyen de foyers de microcalcifications 2 ± 1,2 (1-5)
L’âge moyen des patientes était de 55,6 ans.
Deux patientes avaient un antécédent de lésions bénignes du sein bilatéral, 7 de lésions bénignes homolatérales et 8 controlatérales. Une patiente avait eu une chirurgie de réduction mammaire. L’indication de la mammographie était le dépistage individuel chez 99 patientes (75% des cas), 23 (17%) provenaient du dépistage organisé et 10 (8%) étaient surveillées dans le cadre d’une lésion bénigne du sein. Toutes les patientes présentaient des microcalcifications isolées à la mammographie.
Les mammographies étaient ACR 3 chez 10 patientes (7% des cas), ACR 4 chez 105 patientes (80%) et ACR 5 chez 17 patientes (13% des cas) (Figure 5).
Figure 5 : Répartition des patientes selon la classification BI-RADS ACR
7%
80% 13%
Répartition ACR Bi-RADS
Le nombre de microcalcifications était supérieur à 10 chez 117 patientes (89%), compris entre 5 et 10 pour 14 patientes (10%) et inferieur à 5 chez 1 patiente (<1%) (Figure 6).
Figure 6: Répartition des patientes par nombre de calcifications
Concernant le nombre de foyers de microcalcifications, 114 patientes (86%) présentaient un foyer unique, deux foyers chez 8 patientes (6%) et 10 patientes (8%) avaient plus de deux foyers (Figure 7).
Figure 7: Répartition des patientes par nombre de foyers de microcalcifications
1% 10% 89%
Nombre de microcalcifications
< à 5 5 à 10 > à 10 86% 6% 8%Nombre de foyers de microcalcifications
Concernant les microcalcifications, il y avait 48,5% de microcalcifications de type III. Les microcalcifications de type IV représentaient 20 ,5% et les microcalcifications polymorphes 19,5%. Les microcalcifications de type II représentaient 5% et les microcalcifications de type V représentaient à elles aussi 5%.
Toutes les biopsies réalisées étaient des macrobiopsies. Un clip de repérage a été laissé en place en cas d’exérèse complète du foyer de microcalcifications. Le type d’aiguille utilisée pour le prélèvement était soit le dispositif Mammotome 8 ou 11G, soit le dispositif Revolve 8 ou 10G, ces deux systèmes de biopsie utilisant l’aspiration par dépression.
Un contrôle d’imagerie, sur table dédiée ou mammographie, a été réalisé après chaque prélèvement pour rechercher des microcalcifications résiduelles. Les modifications des microcalcifications post- biopsie ont été évaluées par pourcentage. La répartition était la suivante : 5 patientes (4%) avaient une diminution inférieure à 20% des microcalcifications, 64 patientes (48%) avaient une diminution du nombre de microcalcifications estimée entre 20 et 90%, 63 patientes (48%) avaient un diminution de plus de 90% des microcalcifications ce qui correspondait à une disparition du foyer de microcalcifications (1 ou 2 microcalcifications résiduelles) (Figure 8).
Figure 8: Répartition des patientes en fonction des modifications des microcalcifications à l'imagerie post-biopsie
4%
48% 48%
Modifications des
microcalcifications post-biopsie
Toutes les patientes de notre série avaient une lésion infra-clinique du sein T0N0.
Le radiologue a réalisé en moyenne 11,5 prélèvements des foyers de microcalcifications par patiente.
B. Traitement
1. Chirurgie
a. Chirurgie locale
Toutes les patientes de notre série ont fait l’objet d’une exérèse chirurgicale de la lésion. La répartition des types de chirurgies est présentée dans la figure 10 :
- 123 patientes ont eu une tumorectomie simple
- 9 patientes ont été traitées par mastectomie totale dont 6 ont bénéficié d’une RMI
Sur les patientes ayant eu une tumorectomie, 98 patientes n’ont pas eu de reprise chirurgicale et 25 ont nécessité une ou plusieurs reprises chirurgicales afin d’obtenir l’exérèse complète de la lésion. Une patiente a refusé l’indication de reprise chirurgicale.
Figure 9 : Répartition des chirurgies locales
La répartition des reprises chirurgicales était la suivante (Figure 9) : - 11 tumorectomies
- 16 mastectomies totales dont 12 RMI
11 patientes ont bénéficié d’une reprise chirurgicale par tumorectomie pour atteinte des berges sur la pièce opératoire. Chez 9 patientes la reprise chirurgicale par tumorectomie a permis l’exérèse complète de la lésion. Chez deux patientes l’exérèse n’était toujours pas complète après la reprise chirurgicale par tumorectomie. Il a été réalisé chez ces deux patientes une mastectomie totale dans le cadre d’une RMI dans un troisième temps chirurgical.
132 chirurgies 123 tumorectomies 3 mastectomies totales simples 6 RMI 97 exérèses complètes 25 reprises chirurgicales 11 tumorectomies 3 mastectomies totales simples 11 RMI 1 mastectomie totale simple 1 RMI 2 reprises chirurgicales 1 refus de reprise chirurgicale
16 patientes ont bénéficié d’une reprise chirurgicale par mastectomie totale :
- 3 patientes : mastectomie totale sans reconstruction pour atteinte des berges sur la pièce opératoire - 9 patientes : mastectomie totale dans le cadre d’une RMI : 6 patientes pour atteinte des berges sur la pièce opératoire, chez 3 patientes l’indication de mastectomie a été retenue en raison de la taille de la lésion sur la pièce opératoire.
- 1 patiente : mastectomie totale pour clip radiologique mis en place lors de la biopsie non retrouvé sur la pièce opératoire
- 1 patiente opérée hors centre avec indication de reprise chirurgicale par mastectomie et autorisation de RMI. Il s’agissait d’une patiente avec trois foyers de microinvasion sur la pièce opératoire.
- 2 patientes : mastectomie totale dans le cadre d’une RMI après un premier geste chirurgical par tumorectomie et une reprise chirurgicale par tumorectomie n’ayant pas permis l’exérèse complète de la lésion.
b. Chirurgie axillaire
La répartition des chirurgies axillaires est présentée dans la figure 10.
Au total 26 patientes ont eu un geste axillaire et 106 patientes n’ont pas eu de geste axillaire: - 20 patientes : procédure du GS
- 3 patientes : prélèvement ganglionnaire inférieur - 3 patientes : curage axillaire (CA)
Figure 10 : Répartition des chirurgies axillaires
Lors de la chirurgie locale toutes les patientes ayant eu une mastectomie totale, avec ou sans RMI, ont bénéficié d’un geste axillaire soit 9 patientes :
- dans le sous-groupe des 3 patientes ayant eu une mastectomie simple : 2 prélèvements ganglionnaires inférieurs, 1 GS
- dans le sous-groupe des 6 patientes ayant eu un RMI : 1 curage axillaire (CA) et 5 GS. Lors de la reprise chirurgicale, 17 patientes ont eu un geste axillaire.
Chez les 16 patientes ayant une indication de reprise chirurgicale par mastectomie totale, un geste axillaire était préconisé. 15 patientes ont eu un geste axillaire à l’HRH :
- 12 patientes : procédure du GS - 2 patientes : CA 132 chirurgies 106 patientes : pas de geste axillaire 26 patientes : geste axillaire 20 patientes :
procédure du GS curage axillaire 3 patientes : Prélèvement ganglionnaire 3 patientes : inférieur 2 patientes : lors de la chirurgie locale initiale 1 patiente : lors reprise chirurgicale 6 patientes : lors de la chirurgie locale initiale 14 patientes : lors de la reprise chirurgicale 1 patiente : lors de la chirurgie locale initiale 2 patientes : refus procédure du GS 2 patientes : prélèvement ganglionnaire externe
Une patiente avait une indication de GS en raison de l’histologie définitive (microinvasion avec in situ) mais la chirurgie de reprise ayant eu lieu hors centre nous ne savons pas si le geste axillaire a été réalisé ni l’éventuel résultat anatomopathologique.
Deux patientes avec microinvasion ont eu un GS lors de la reprise chirurgicale par tumorectomie. Trois patientes ont eu un geste axillaire sous la forme d’un prélèvement ganglionnaire inférieur. Il s’agissait de trois patientes ayant eu des mastectomies :
- 2 patientes : prélèvement ganglionnaire inférieur réalisé de manière concomitante à la mastectomie totale
- 1 patiente : prélèvement ganglionnaire inférieur réalisé lors de la reprise chirurgicale par RMI. Ce type de geste axillaire correspondait aux pratiques de l’époque (patientes inclues en 1999 et 2000).
Cas des infiltrants
Chez les 10 patientes présentant une lésion infiltrante sur l’histologie définitive, un geste axillaire était indiqué chez toutes les patientes:
- 5 patientes ont eu un GS - 2 patientes ont eu un CA
- 2 patientes ont refusé le geste axillaire - 1 patiente a été opérée hors centre
Les deux patientes ayant refusé le GS avaient une lésion de type microinfiltrante avec in situ sur l’histologie définitive.
La patiente opérée hors centre avait une microinvasion sur l’histologie définitive. La chirurgie de reprise ayant eu lieu hors centre nous ne savons pas si le geste axillaire a été réalisé.
c. Histologie définitive (Figure 5) :
Sur les 132 patientes opérées : - 33 exérèses totales (25%) - 8 HEA (6%)
- 91 carcinomes (91%)
Histologies des carcinomes
Pour les 91 carcinomes la répartition histologique était la suivante : - 81 CCIS
- 6 microinvasions avec in situ - 4 CCI avec in situ
Grade des in situ
Concernant le grade des CCIS purs il y avait : - 57 CCIS de bas grade/DIN 1C (70%),
- 23 CCIS de grade intermédiaire/DIN 2 (29%) - 1 CCIS de haut grade/DIN 3 (1%).
Dans le groupe des patientes avec microinvasion la répartition était : 2 CCIS de bas grade/DIN 1C, 3 de grade intermédiaire/DIN 2 et 1 de haut grade/DIN 3.
Dans le groupe des patientes avec lésion infiltrante la répartition était de 2 CCIS de bas grade et 2 CCIS de grade intermédiaire.
Caractéristiques des CCI
Les caractéristiques des 6 patientes avec microinvasion étaient les suivantes :
- 4 patientes microinvasions de type CCI le grade et la positivité des RH n’ont pas pu être déterminés - 1 patiente microinvasion de type CCI de grade I, RH indéterminé (matériel insuffisant)
- 1 patiente microinvasion de type CCI de grade indéterminé, RH indéterminé (matériel insuffisant)
Les caractéristiques des cancers infiltrants étaient les suivantes : - 1 patiente CCI mesurant 6x5 mm de grade I, RH positifs
- 1 patiente CCI de grade I, RH positifs, la taille n’était pas précisée sur le compte rendu histologique - 1 patiente CCI mesurant 2,5 mm de grade II, RH positifs
- 1 patiente carcinome lobulaire infiltrant (CLI) mesurant 9 mm, de grade II, RH positifs Le taux de sous-diagnostic des carcinomes infiltrants était de 7,6% (10/132).
Le grade des in situ en fonction de l’histologie est rapporté dans la figure 11.
Figure 11 : Histologie définitive des 132 patientes diagnostiquées pour un CCIS de bas grade à la biopsie
in situ microinvasion in9iltrant
bas grade 56 2 2 grade intermédiaire 23 3 2 haut grade 1 1 0 0 10 20 30 40 50 60 N b d e p at ie n te s
Grade des in situ en fonction de
l'histologie
Histologie des reprises chirurgicales
Il existait une indication de reprise chirurgicale chez 25 patientes : - 23 patientes ont bénéficié d’une reprise chirurgicale à l’HRH - 1 patiente a refusé le geste
- 1 patiente a été opérée hors centre, il existait une microinvasion sur la pièce d’exérèse chirurgicale. Sur les 23 patientes ayant eu une reprise chirurgicale à l’HRH, l’analyse histologique de la pièce opératoire a retrouvé :
- 7 patientes : exérèse totale - 2 patientes : lésions bénignes - 4 patientes : HEA
- 9 patientes : CCIS
- 1 patiente : 3 foyers de microinvasion avec CCIS de grade intermédiaire
Une lésion infiltrante de type microinvasion a été retrouvée chez une patiente ayant eu une reprise chirurgicale.
Au total :
Dans le sous-groupe des patientes avec mastectomie le taux d’infiltrant était de 4% (1/25). Dans le sous-groupe des patientes avec tumorectomie le taux d’infiltrant était de 8,4% (9/107).
2. Traitement adjuvant :
a. Chimiothérapie adjuvante
b. Radiothérapie
75 patientes ont été traitées par radiothérapie.
Le schéma d’irradiation retenue était irradiation locale du sein de 50Gy à raison de 2Gy par jour, 5 jours par semaine, pendant 5 semaines.
L’indication de radiothérapie n’a pas été retenue chez 57 patientes : - 25 patientes en raison de la réalisation d’une mastectomie totale
- 28 patientes en raison d’une exérèse totale de la lésion lors de la biopsie radioguidée (pas de résidu tumoral sur la pièce définitive)
- 3 patientes en raison du caractère très focal (millimétrique) du résidu tumoral sur la pièce d’exérèse définitive
- 1 patiente en raison d’un antécédent d’irradiation thoracique pour maladie de Hodgkin
C. Suivi et récidive:
1. Suivi
Le délai moyen de suivie des patientes était de 70,8 mois.
Dans la population des CCIS de bas grade le délai moyen de suivi était de 71,8 mois. Dans la population des in situ le délai moyen de surveillance était de 71 mois. Dans la population des infiltrants le délai moyen de surveillance était de 68,1 mois.
Sur les 132 patientes de l’étude, 9 n’ont pas réalisé leur surveillance à l’Hôpital René Huguenin. 8 patientes ont été perdues de vue. Une patiente est décédée d’une cause cardiaque avant sa première mammographie.
Au total 4 patientes sont décédées au cours du suivi : -1 patiente d’une cause cardiaque avant toute surveillance - 1 patiente d’un cancer métastatique du pancréas
-2 patientes d’une cause indéterminée, non imputable au cancer du sein Les décès sont survenus 101,7 mois en moyenne après le diagnostic.
Les survies globales à 5,10 et 15 ans sont respectivement : 98,1%, 92,1% et 92,1%.
Figure 12 : Survie globale des patientes
2. Surveillance et récidive a. Récidive
Sur les 122 patientes surveillées par mammographie à l’HRH: - 95 patientes ont eu une mammographie annuelle normale
- 27 patientes ont eu au moins une anomalie mammographique nécessitant une prise en charge
Une patiente est en attente de sa mammographie de contrôle.
Sur les 27 patientes avec anomalies mammographiques découvertes lors de la surveillance (figure 10):
- 8 patientes ont eu une cytoponction - 18 patientes ont eu une biopsie guidée
- 1 patiente a eu une mastectomie d’emblée sans geste diagnostic préalable - 2 patientes ont eu une cytoponction et une biopsie au cours de leur surveillance - 1 patiente a eu une cytoponction et 2 biopsies au cours de sa surveillance
Figure 13 : Survie sans exploration invasive
132 patientes opérées incluses dans l’étude 122 patientes surveillances au CRH (au moins une mammographie) - 8 surveillances hors CRH perdues de vues - 1 décès avant surveillance 95 mammographies normales 8 cytoponctions –
8 patientes 20 biopsies – 18 patientes
1 attente mammographie 95 patientes RAS 10 RAS homolatérales 2 CCIS homolatéraux 3 RAS homolatérales 1 CCI controlatéral 3 HEA homolatérales 4 RAS controlatérales 1 FA, 1 HLA et 1 HEA controlatérales 1 CLI et 1 CCI controlatéral 1 patiente anomalie mammographie 1 chirurgie d’emblée RAS
Concernant la surveillance du sein homolatéral à la lésion initiale : 16 patientes ont bénéficié de 18 prélèvements. Une patiente a bénéficié d’une mastectomie totale sans biopsie ou cytoponction préalable.
Sur les 18 prélèvements, les résultats sont les suivants: - 13 étaient bénins
- 5 ont nécessité une chirurgie d’exérèse : 3 pour HEA, 2 pour lésions malignes de type CCIS de bas grade à la biopsie. Les histologies définitives sur la pièce d’exérèse étaient : exérèse complète pour une patiente, et CCIS de grade intermédiaire pour une patiente.
Chez la patiente n’ayant pas bénéficié de prélèvement au préalable, il n’a pas été retrouvé de lésion sur la pièce de mastectomie totale.
Concernant la surveillance du sein controlatéral à la lésion initiale : 10 patientes ont bénéficié 10 prélèvements. Sur les 10 prélèvements, les résultats sont les suivants :
- 5 étaient bénins dont une lésion de type fibroadénome du sein non opérée
- 1 était une hyperplasie lobulaire atypique pour laquelle une simple surveillance annuelle par mammographie a été indiquée
- 4 ont nécessité une chirurgie : 1 pour HEA et 3 pour lésion maligne. Sur l’histologie définitive les lésions malignes retrouvées étaient deux CCI et un carcinome lobulaire infiltrant (CLI).
b. Récidive
Deux patientes ont présenté une récidive locale homolatérale au cours du suivi : une après 4 mois, l’autre à 80 mois. Il s’agissait d’un CCIS de bas grade et d’un CCIS de grade intermédiaire.
Trois patientes ont présenté un cancer infiltrant dans le sein controlatéral. Les caractéristiques des cancers étaient les suivantes:
- CCI mesurant 15x12mm de grade I avec CCIS de grade intermédiaire ; RO et RP positifs, HER2++ FISH négatif et Ki 67 < 5%
- CCI mesurant 11x9mm de grade I avec CCIS de grade intermédiaire sur 30mm ; RO et RP positifs, HER2 négatif, Ki 67 à 10%. Une reprise chirurgicale par mastectomie était indiquée avec réalisation d’une RMI. La pièce de mastectomie totale retrouvait une microinvasion avec CCIS de grade intermédiaire. Il s’agissait d’une patiente avec CCI sur l’histologie définitive de notre étude. - CLI de 20 mm de grade II, RO et RP positifs, HER2 négatif et Ki 67 à 20%
Il n’existait pas d’atteinte ganglionnaire associée. Le délai moyen avant survenue du cancer controlatéral était de 116 mois. Ces lésions ont été découvertes sur les mammographies dans le cadre de la surveillance.
Les survies sans récidive à 5, 10 et 15 ans sont respectivement : 99,2%, 90,8% et 86%.
La surveillance par histologie, in situ et infiltrant, est détaillée dans les figures 16 et 17.
Figure 16 : Surveillance des patientes avec in situ
Bas grade 91 patientes 122 cancers in situ Grade intermédiaire
22 patientes Haut grade 1 patiente
- 7 surveillances hors CRH perdues de vues - 1 décès avant surveillance cause cardiaque 1 patiente récidive locale CCIS grade intermédiaire 1 patiente HEA homolatérale 1 patiente lésion papillaire homolatérale 3 patientes lésions bénignes controlatérales Surveillance RAS 1 patiente récidive locale CCIS bas grade 2 patientes CCI + CCIS grade intermédiaire controlatéral 1 patiente HEA homolatérale 3 patientes : 1 FA , 1 HLA , 1 lésion bénigne controlatérales 9 patientes- 11 lésions bénignes homolatérales
Figure 17: Surveillance des cancers canalaires infiltrants
3. Analyse univariée
Nous avons recherché des facteurs prédictifs de sous-estimation du grade du CCIS à la biopsie. La comparaison des CCIS de bas grade aux CCIS de grade intermédiaire et haut est rapportée dans le