Analyse multivariée

Nous avions prévu de réaliser une analyse multivariée par régression logistique conditionnelle afin de rechercher une association entre la présence d’une hyperthermie ou une déshydratation sévère et l’absence d’adaptation des posologies médicamenteuses à la filtration glomérulaire au cours du mois précédant l’hospitalisation. Cette analyse devait prendre en compte les différentes classes pharmacologiques prises par les cas et les témoins, ainsi que les covariables recueillies. Etant donné que la variable principale n’est disponible que pour 2 cas et aucun témoin, il est impossible de réaliser cette analyse multivariée.

94 C. DISCUSSION

Aucune vague de chaleur d’une intensité ou d’une durée exceptionnelle n’est survenue au cours de l’été 2007. L’alerte canicule de niveau 2 n’a jamais été atteinte au cours de la période d’étude. Toutefois, l’étude SIRIUS a pu en partie être réalisée puisque des patients répondant aux critères d’inclusion se sont présentés dans les services d’urgence et de gériatrie des trois centres participants : Besançon, Marseille et Toulouse. Ce travail peut donc être utile dans une approche d’étude pilote, permettant de formuler les remarques concernant la réalisation éventuelle d’une nouvelle étude en cas de vague de chaleur.

La comparaison des cas et des témoins inclus ne montre aucune différence concernant leurs caractéristiques socio-démographiques ou leur provenance. Les données biologiques diffèrent au moment de l’inclusion, du fait de la définition des cas (la déshydratation étant définie de façon biologique). Il serait donc intéressant d’avoir une évaluation de la fonction rénale dans le mois précédent l’inclusion, ce qui n’a été malheureusement possible que pour 2 cas et aucun témoin inclus.

Au moment de l’inclusion, l’adaptation de la posologie des médicaments à la fonction rénale n’a pu être évaluée que pour moins de la moitié des patients. Bien que la différence ne soit pas significative, il semble que la posologie était plus souvent adaptée chez les témoins (59,0%) que chez les cas (49,7%).

De façon significative, les cas prenaient plus de médicaments que les témoins (4,3 vs 3 ,9 p<0,001), avec une proportion plus importante de neuroleptiques et d’antalgiques. Les neuroleptiques représentent une classe pharmacologique associée à la survenue de complications liées à la chaleur. Les antalgiques sont peut être un marqueur de risque d’une population fragilisée ; il ne s’agissait pas d’antalgiques de niveau 1 utilisés comme antipyrétiques.

Le nombre de patients inclus est loin des effectifs attendus (36 cas vs 150, 51 témoins vs 300). En considérant qu’un centre sur les 4 initialement prévus n’a pas participé, et que plus de cas de déshydratation et d’hyperthermie surviendraient en cas de vague de chaleur, le nombre de patients à inclure semble atteignable en période de forte chaleur. La proportion

95 de 2 témoins pour 1 cas n’a pas été obtenue. Ceci reflète la difficulté à recruter des témoins en dehors de l’hôpital. En effet, la mobilisation des médecins généralistes pour fournir les renseignements nécessaires à l’inclusion d’un témoin reste faible, car ils sont informés de la réalisation de l’étude qu’a posteriori, après qu’un de leur patients soit hospitalisé à l’hôpital et inclus. De plus, la réalisation de SIRIUS en période estivale rend le contact avec les médecins libéraux plus difficile du fait des nombreux remplacements effectués au cours des mois de juillet et aout. Une façon d’améliorer le recrutement des témoins communautaires serait de travailler avec des médecins généralistes préalablement informés de l’étude et volontaires (dans le cadre d’un réseau par exemple), mais cela expose à un certain nombre de biais de recrutement. Il semble donc nécessaire de recruter deux témoins hospitaliers pour chaque cas, pour pouvoir atteindre l’effectif attendu.

De plus, le fait de recruter uniquement des témoins hospitaliers permettrait en partie de répondre à un autre problème rencontré lors de la réalisation de cette étude : la difficulté à obtenir les données biologiques requises. Au moment de l’inclusion, un dosage biologique n’est réalisé que pour 3,9% des témoins (et 22% des cas). Il est fort probable qu’un dosage biologique sera plus facilement réalisé pour un malade hospitalisé que pour un patient consultant son médecin généraliste. Plus de données seraient donc disponibles en recrutant des témoins hospitaliers.

Les données manquantes concernent aussi des données cliniques : pour un certain nombre de patients, la clairance de la créatinine n’a pu être estimée du fait de l’absence de renseignement concernant le poids. Il s’agit pourtant d’un élément clinique paraissant élémentaire. Il parait donc important d’insister sur ce point et sur l’importance de ce renseignement auprès du personnel effectuant le recueil de données.

En conclusion, cette étude SIRIUS a été réalisée au cours d’un été sans vague de chaleur. La principale limite de ce type d’étude provient de la difficulté d’anticiper les conditions météorologiques. Pour pouvoir répondre aux objectifs proposés, il convient donc de se préparer à renouveler l’étude jusqu’à la survenue d’une nouvelle vague de chaleur.

96 Une autre difficulté mise en évidence par la réalisation de cette étude pilote réside dans le recrutement des témoins communautaires. Il semble que le recrutement de témoins hospitaliers permettrait d’obtenir plus de données utiles et pouvant comparables avec les données disponibles pour les cas.

Malgré des effectifs faibles, la réalisation de SIRIUS a montré que les cas de déshydratation survenus au cours de l’été 2007 survenaient plus fréquemment chez des patients avec une fonction rénale diminuée, prenant un nombre plus important de médicaments, en particulier des neuroleptiques et des antalgiques.

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