DÉLIMITATION DE LA ZONE D'ÉTUDE
NOMBRE DE FERMES TYPE DE
5 ANALYSE DU CORRIDOR D'eÉTUDE
A forma de tocar o bebê e o seu manuseio têm particular importância durante a per‑ manência na unidade neonatal. A sensibilidade tátil é o primeiro sistema sensorial a se desenvolver e a amadurecer. Ao nascer, o RN já apresenta sensibilidade tátil em todo o corpo e pode diferenciar toque leve em relação ao profundo. Uma vez que os reflexos cutâneos são mais pronunciados, certos toques na pele facilmente produzem também movimentos de segmentos do corpo. A exposição aos estímulos cutâneos positivos e negativos permite, após poucos dias, algum grau de aprendizado pelo bebê pré‑termo,
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Na UTIN tradicional o manuseio é frequente e a maior parte da equipe subestima o núme‑ ro de manuseios que realizou em um bebê ao final do plantão. Por exemplo, RN pré‑ter‑ mo com IG média de 30,7 semanas no 1º e/ou 3º dias de vida foram manuseados 3,45 vezes/h/dia, o que corresponde a 28 a 71 vezes por dia (SYMON; CUNNINGHAM,1995). O toque relacionado a procedimentos pode causar respostas adversas, tais como: hipoxe‑ mia, bradicardia, interrupção do sono, aumento da pressão intracraniana e, até mesmo, dor. Na maioria das vezes o cuidador se afasta do bebê em menos de 2 minutos mas ele, no entanto, continua a reagir por até 5 ou 10 minutos.
Bebês a partir de 30 a 35 semanas podem aprender a associar estímulos e antecipar eventos na UTIN, a partir de pistas táteis‑cinestésicas, visuais e olfativas. Reagem nega‑ tivamente a estímulos prévios, como bebês com peso de nascimento menor que 1.000g que apresentavam mais careteamento durante a aspiração do TOT, caso tivessem expe‑ rimentado maior número de procedimentos dolorosos nas 24 horas prévias. Em expe‑ riência realizada em bebês pré‑termo (média de 30,5 semanas), na qual a extremidade era elevada por 10 segundos antes da realização da punção de calcanhar, demonstrou‑se que o condicionamento pode ocorrer em pouco tempo; após o 5º dia da experiência, os bebês passaram a aumentar sua frequência cardíaca tão logo a perna era elevada. Até o toque interacional (carícias) pode ser estressante, em especial em bebês pré‑termo entre 26 e 30 semanas de idade gestacional (pela sua extrema imaturidade) e em alguns dos bebês com mais de 32 semanas, devido ao aprendizado aversivo relacionado com os repetidos toques invasivos durante a internação na UTI Neonatal.
Frente a tantas experiências táteis desagradáveis na UTIN, pode‑se utilizar a ideia do
toque positivo (BOND, 2002), que tem por objetivo enriquecer a experiência do bebê pré‑termo neste ambiente árido, evitando estresse agudo e/ou prolongado, aversão tátil e, até mesmo, dor. O toque positivo é realizado com o bebê e não no bebê, utilizando sensibilidade às pistas que ele fornece, dando, assim, maior consistência no cuidar e possibilitando um aprendizado positivo.
O toqueparado envolve a colocação das mãos paradas sobre o corpo do bebê, usando toque firme e com pressão constante. Uma mão envolve a cabeça, a outra contém os pés ou as mãos. Não existe restrição de movimentos durante o toque gentil e não deve ser utilizado qualquer outro estímulo concomitante. Apresenta efeitos positivos (conforto) imediatos com a diminuição do nível de atividade motora e do desconforto comporta‑ mental, permitindo mais sono profundo durante o toque. Envolve aprendizado, pois o efeito é maior após algum tempo de experiência (geralmente 4 dias) de toque positivo. É seguro (não afeta frequência cardíaca ou saturação de O2) mesmo em bebês mais frágeis e talvez possa reduzir o gasto energético (MODRCIN‑TALBOTT et al., 2003).
A contençãofacilitada é outra variação do toque positivo. Utiliza contenção motora gentil dos braços e pernas em flexão, posicionados em direção à linha média, próximos do tronco e da face, em decúbito lateral ou supino. A contenção firme, mas elástica, envia ao Sistema Nervoso Central um fluxo contínuo de estímulos que podem competir com os estímulos dolorosos modulando a percepção da dor e facilitando a autorregulação em procedimentos dolorosos de menor intensidade. Sua utilização em RN pré‑termo de 25 a 32 semanas de idade gestacional, durante e após punção no calcanhar, permitiu uma
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Ambiente da UTI neonatal: características, efeitos e possibilidades de intervenção normalização mais rápida da frequência cardíaca, menor tempo para se aquietar e menor interrupção no sono (CORFF,1995). Em bebês de 23 a 32 semanas durante a aspiração do TOT propiciou significativa diminuição no escore do PIPP (escala de avaliação da dor) (WARD‑LARSON et al., 2004). O uso da contenção facilitada em RN pré‑termo de 25 a 34 semanas durante cuidados de rotina permitiu redução nos níveis de estresse (avaliados pelo PIPP), auxiliando na manutenção da estabilidade nos sistemas autonô‑ mico e motor e de estados comportamentais (HILL et al., 2005).
Na UTI Neonatal tradicional ainda não é comum enrolar bebês, assim como até algum tempo atrás também não era habitual usar rolinhos para aninhar o bebê. O enrolamento pode ser utilizado em muitos bebês, desde que eles estejam adequadamente monitorados e clinicamente estáveis. A estimulação gentil e constante que o enrolamento propicia aos receptores proprioceptivos, táteis e térmicos fornece poderosos estímulos que podem competir com o estresse e a dor. É mais efetivo quando realizado antes de qualquer pro‑ cedimento ou quando mantido na maior parte do tempo. Os membros e o quadril são mantidos em flexão e as mãos próximas à face, devendo ser garantida uma adequada excursão torácica. A sua utilização em bebês de muito baixo peso, AIG, em incubadora de parede dupla, com rígido controle, permitiu uma adequada manutenção de tempe‑ ratura (SHORT, 1988).
O enrolamento apresenta as seguintes vantagens (SHORT et al., 1996):