Analyse de la concentration des RACC selon les besoins de soins des individus

Les indicateurs des besoins de soins utilisés

Pour approcher les besoins de soins des individus, nous utilisons deux indicateurs en lien avec l’état de santé des individus qu’il est possible de mobiliser dans des bases de données administratives de remboursements des complémentaires santé : le fait d’être exonéré du ticket modérateur et le fait d’avoir des dépenses de santé élevées.

Les données disponibles ne permettent pas d’identifier directement les individus en ALD. En revanche, grâce aux informations détaillées des dépenses de santé, il est possible d’identifier les individus ayant bénéficié au moins une fois, au cours d’une année, d’une exonération du ticket modérateur, quel que soit le motif de cet exonération. Pour cela, nous calculons le tarif de convention des consultations de médecins en soustrayant les dépassements d’honoraires aux dépenses. Nous considérons ensuite que les individus sont exonérés du ticket modérateur dès lors que le remboursement de la sécurité sociale est égal, pour au moins une de leur consultation, au tarif de convention. La population identifiée comme étant exonérée du ticket modérateur s’élève, dans notre échantillon, à 18 % en 2002 (tableau 2). Elle comprend à la fois les patients en ALD, les femmes enceintes (exonération pour les trois derniers mois de

grossesse), les accidentés du travail et malades professionnels et les bénéficiaires de la CMU- C. En effet, le dispositif du tiers payant dont bénéficient les personnes couvertes au titre de la CMU-C ne nous ne permet pas de les isoler de celles qui sont exonérées du ticket modérateur pour raison médicale. Toutefois, au vu des taux de personnes bénéficiaires de la CMU-C et du régime des ALD (respectivement 8 % et 17 % en 2016), le statut relatif à l’exonération du ticket modérateur caractérise essentiellement des personnes souffrant d’une ALD.

Le deuxième indicateur qui permet d’approcher les besoins de soins est le niveau des dépenses ambulatoires. La répartition des personnes exonérées du ticket modérateur selon le niveau des dépenses ambulatoires illustre bien que cet indicateur est associé aux besoins de soins des individus (Graphique 2) : parmi les 25 % d’individus ayant les dépenses ambulatoires les plus faibles, seulement 23 % sont exonérés du ticket modérateur versus respectivement 65,1 % et 75,9 % parmi les 10 % et les 5 % d’individus ayant les dépenses ambulatoires les plus élevées. L’avantage de cet indicateur est qu’il permet, à l’inverse de celui de l’exonération du ticket modérateur, de tenir compte des individus souffrant de pathologies lourdes ou chroniques mais qui ne font pas partie de la liste des ALD (Cnamts, 2010).

Graphique 2 : Proportion de personnes exonérées du ticket modérateur selon des percentiles de dépenses ambulatoires

Etude de la mutualisation des restes à charge selon les besoins de soins

Afin d’étudier la mutualisation assurée par l’assurance complémentaire entre les individus bien portants et les malades, en comparaison de celle générée par l’assurance publique, nous décrivons la concentration des dépenses, des RACO puis des RACC, selon le fait d’être exonéré du ticket modérateur d’une part et selon le niveau des dépenses de santé d’autre part.  Pour le premier indicateur (exonération du ticket modérateur), nous comparons

graphiquement les parts respectives des dépenses et des restes à charge supportées par chaque groupe (représentées par des histogrammes) à leurs poids démographiques respectifs (représentés par des segments horizontaux) (Graphique 3). Des parts situées au- delà de l’un ou l’autre des deux segments indiquent que la part des dépenses (respectivement des RACO et des RACC) du groupe en question est supérieure à celle qu’il représente dans l’ensemble de l’échantillon. Lorsque la concentration des restes à charge (RACO ou RACC) tend à se rapprocher de la part de la population associée, cela traduit une mutualisation entre ces deux groupes. Une situation égalitaire correspondrait à des parts de dépenses et de restes à charge égales à la part que chaque groupe représente.  Pour le deuxième indicateur (le niveau de la dépense ambulatoire), nous étudions les

courbes de concentration des restes à charge. Contrairement aux courbes de Lorenz, les individus restent toujours ordonnés, sur l’axe des abscisses, selon leur niveau de dépenses (Graphique 4). Ces courbes permettent de comparer la part que représente une sous- population (ordonnée selon ses dépenses) dans l’ensemble de l’échantillon à celle que représente ses restes à charge (RACO ou RACC) dans l’ensemble des restes à charge. La bissectrice correspond à une situation où les individus concentrent le même montant de restes à charge et de dépenses. Une courbe en-dessous de la bissectrice indique que les restes à charge sont inégalement concentrés sur ceux qui ont les dépenses ambulatoires les plus élevées. Comparativement à la courbe de concentration des dépenses, un rapprochement de la courbe de concentration des RACO ou des RACC vers la bissectrice traduit donc une plus grande mutualisation, c’est-à-dire une moindre concentration des restes à charge sur les individus qui ont les dépenses ambulatoires les plus élevées.

A titre d’illustration, les graphiques 3 et 4 correspondent à une situation hypothétique où les assurances maladie publique et complémentaire apportent successivement une mutualisation des restes à charge au profit des individus exonérés du ticket modérateur et de ceux qui ont les dépenses de santé les plus élevées.

Graphique 3 : Exemple hypothétique de mutualisation des restes à charge selon le fait d’être exonéré du ticket modérateur

Graphique 4 : Exemple hypothétique de mutualisation des restes à charge

4.

Résultats

4.1. Niveau, distribution et concentration des RACC