Anèvrysmes des troncs supra-aortique

Le principe de largage repose sur une notion très importante qui est le collet proximal adéquat pour l’implantation de l’endoprothèse (54). Pour obtenir un collet proximal

satisfaisant, une approche hybride associant une transposition d’un ou de plusieurs troncs supra-aortiques suivie par l’exclusion endovasculaire de la lésion a été récemment proposée (55, 56). La transposition est réalisée pour créer une zone d’ancrage des membres supérieurs.

Une classification des différentes zones a été proposée par Ishimaru (57). Figure 25.

Figure 25 : classification des différentes zones d’ancrage proposés par ishimaru (23)

Ces zones d’ancrages vont déterminer s’il y a lieu ou non de transposer les gros vaisseaux.

Zone 0

Par une cervicosternotomie médiane, un pontage prothétique est réalisé entre l’aorte ascendante et les troncs supra-aortiques, soit avec une prothèse bifurquée (14 × 7 mm ou 16 × 8 mm) (Figure 26) soit avec uneprothèse droite (8 ou 10 mm) (Figure 27) revascularisant de facon¸séquentielle TABC et l’artère carotide primitive gauche (anastomoses latéroterminales) et de faconterminale l’artère sous-clavière gauche (anastomose termino-terminale).

La transposition totale des troncs supra-aortiques par sternotomie médiane à partir de l’aorte ascendante permet d’obtenir un long collet proximal (Figure 28) Cette technique est

bien tolérée par la quasi-totalité des patients. Le seul facteur limitant est la qualitéde l’aorte ascendante qui doit être indemne de toute calcification,athérome ou anévrisme.

Le clampage de l’aorte ascendante doit être prudent à l’aide d’unclamp à large courbure de type Willy pour éviter toute dissectionsur clamp. Le clampage est effectué sur le quadrant antérolatéral de l’aorte ascendante pour permettre une tunnélisation du pontage sur la face latérale droite de l’aorte puis en arrière du tronc veineux pour prévenir tout risque de compression du tronc veineux par le pontage ou de compression du pontage lors de la fermeture de sternum. La mise en place de clips radio-opaques au niveau de l’anastomose proximale sur l’aorte constitue un repère sûr pour le positionnement exact de la partie proximalede l’endoprothèse.

Un pontage prothétique fémoro- ou ilio-sous-clavio-bi-carotidien extra-anatomique (Figure 29) peut être proposé dans les cas exceptionnels où la réalisation d’une sternotomie n’est paspossible pour des raisons locales ou générales, en particulier chezcertains patients à haut risque chirurgical ou dans des situationsd’urgence (58).

Figure 26 Transposition chirurgicale des trois troncs supra-aortiques à partir de l’aorte

Figure 27 transpositions chirurgicales des trois troncs supra-aortiques à partir de l’aorte

ascendante par prothèse droite et revascularisations séquentielles

Figure 28 : angiotomodensitométrie avec reconstruction 3D d’une transposition des trois

troncs supra-aortiques avec exclusion endovasculaire d’un anévrysme de la crosse aortique en zone 0 .

Figure 29: Pontage prothétique fémoro- ou ilio-sous-clavio-bi-carotidien extra-anatomique,

permettant d’éviter une sternotomie et unclampage de l’aorte ascendante.

Zone 1

La revascularisation de la carotide primitive gauche et del’artère sous-clavière gauche peut être assurée par la réalisation d’un pontage extra-anatomique intercarotidien associé à unetransposition sous-clavio-carotidienne gauche. Le pontage est leplus souvent tunnélisé en position rétro-œsophagienne. Cette solution permet ce type de revascularisation par voie cervicalepure (Figure 30 et 31).

Une autre solution consiste, par une cervicomanubriotomie, en une transposition de la carotide commune gauche dans le tronc artériel brachiocéphalique, associée à une transposition sous-clavio-carotidienne gauche (Figure 32 et 33) Cette solution permet d’éviter l’utilisation d’une prothèse.

Figure 30. Pontage extra-anatomique intercarotidien associé à une transposition sous-clavio-carotidienne gauche.

Figure 31. Pontage extra-anatomique carotido-sous-clavier gauche associé à une

Figure 32. Angiotomodensitométrie (angio-TDM) avec reconstruction 3D d’une

transposition de deux troncs supra-aortiques avec exclusion endovasculaire

d’un anévrisme de la crosse aortique en zone 1.

Figure 33. Contrôle angiographique peropératoire d’une transposition de la carotide gauche dans le tronc artériel brachiocéphalique, avec exclusion endovasculaire d’un anévrisme da la crosse aortique en zone 1.

Zone 2

La revascularisation de l’artère sous-clavière gauche peut être réalisée par une transposition sous-clavio-carotidienne gauche (Figure 34) ou par la réalisation d’un pontage carotido-sous-clavier gauche avec ligature de l’artère sous-clavière gaucheproximale (Figure 35). La réalisation d’une transposition sous-clavio-carotidienne gauche doit être préférée à la réalisation d’un pontage carotido-sous-clavier du fait de la supériorité de cettetechnique en

termes de perméabilité à long terme (59). Pour la réalisation d’une transposition sous-clavio-carotidienne gauche, nous privilégions une cervicotomie pré-sterno-cléido-mastoïdienne sus-claviculaire plutôt qu’une cervicotomie sus-sus-claviculaire horizontale qui permet un abord plus simple et plus direct de l’artèresous-clavière gauche prévertébrale.

Cependant, une couverture délibérée de l’artère sous-clavière gauche sans revascularisation préalable se justifie dans les situations urgentes où l’exclusion rapide et efficace des lésions peut être le seul garant de la préservation du pronostic vital. Dans ces cas, une revascularisation de l’artère sous-clavière gauche peut être réalisée secondairement en cas d’apparition d’une ischémie de membre supérieur ou en cas d’apparition d’une insuffisance vertébrobasilaire.

Dans les autres cas, la couverture éventuelle de l’ostium del’artère sous-clavière gauche doit être discutée préalablement au traitement endovasculaire. Dans une méta-analyse, Peterson et al. (60), ont démontré que la morbidité neurologique après revascularisation de l’artère sous-clavière est inférieure à la morbidité des patients traités par couverture de cette dernière sans revascularisation préalable (3 % versus 23 %). Buth et al. (61) ont recensé les facteurs de risque potentiels de complications neurologiquesaprès traitement endovasculaire de l’aorte thoracique : la survenue d’une paraplégie ou d’une paraparésie était associée de facon significative à la couverture de l’artère sous-clavière sansrevascularisation. Le maintien d’une perfusion antérograde dans l’artère vertébrale ipsilatérale permet de prévenir les accidents vasculaires cérébraux dans le territoire vertébrobasilaire et permetaussi de diminuer le risque d’ischémie médullaire en préservant les collatérales de l’artère vertébrale qui participent à la vascularisation de la moelle épinière, en particulier si de nombreuses artères intercostales sont couvertes par l’endoprothèse au niveau de l’aorte thoracique. La présence d’une artère vertébrale gauche dominante et/ou de lésions associées des autres axes vasculairesà destinée encéphalique justifie une revascularisation de l’artèresous-clavière afin de réduire le taux des accidents vasculaires cérébraux postopératoires (62).

Figure 34 : Transposition sous-clavio-carotidienne gauche

Figure 35. Pontage carotido-sous-clavier gauche prothétique, avec ligature de l’artère

sous clavière gauche proximale.