Amputation et appareillage

Ce paragraphe a pour but de définir les différentes étapes du parcours de soin d’un amputé et de présenter les différents spécialistes impliqués.

1.1.1

Amputation

L’amputation de membre inférieur est une intervention chirurgicale de dernier recours particulièrement traumatisante aussi bien sur le plan corporel que psychique.

On distingue cinq étiologies principales d’amputation :

- l’amputation vasculaire pour les patients artéritiques suite à une ischémie permanente (sans revascularisation possible) menaçant le pronostic vital

- l’amputation traumatique due à un accident ayant détruit le membre inférieur (accident de la circulation, faits de guerre…)

- l’amputation tumorale dont le but est de retirer le membre atteint par la tumeur cancéreuse pour stopper sa propagation

- l’amputation congénitale chez l’enfant atteint de malformations des membres - l’amputation due à une infection (maladie nosocomiale par exemple).

L’artérite (artériopathie oblitérante des membres inférieurs) est la cause de 70 à 80% des amputations de membres inférieurs (Maître et al. 1996). Elle touche des sujets âgés présentant le plus souvent des polypathologies associées. Les amputations d’origine traumatique, si elles tendent à diminuer, restent la deuxième cause d’amputation. Elles concernent des sujets en général plus jeunes et plus actifs et sont, dans la plupart des cas, pratiquées en urgence.

H. GOUJON Analyse de la marche de l’amputé fémoral

L’amputation de membre inférieur peut être pratiquée des orteils au bassin. Les amputations de pied n’impliquent pas la perte d’articulations majeures (cheville, genou, hanche). Pour les amputations au dessus de la cheville, on distingue les amputés tibiaux (au niveau de la jambe, le genou est intact) et les amputés fémoraux (au niveau de la cuisse). Lorsque l’amputation se fait au niveau d’une articulation (l’os n’est pas sectionné), on parle de désarticulation (syme pour la cheville, désarticulation de genou, désarticulation de hanche). L’amputation la plus sévère et la plus rare étant la désarticulation interilio-abdominale ou hémipelvectomie. Le chirurgien détermine le niveau principalement en fonction de l’atteinte mais il n’est pas rare que le moignon soit repris pour améliorer sa forme afin de faciliter l’appareillage ultérieur.

Chez l’amputé de cuisse, on classe les longueurs de moignons fémoraux en trois catégories (tiers inférieur, tiers moyen, tiers supérieur). Selon Bonnel et al (Bonnel and Lamoudi), le lieu d’élection serait le tiers moyen pour garantir une fonctionnalité suffisante tout en facilitant l’appareillage. Lors de l’amputation, l’os et les parties molles sont sectionnés. Les nerfs sont également sectionnés et enfouis dans des tissus non traumatisés pour limiter les douleurs. Il existe plusieurs techniques pour refermer les parties molles. Selon la prothèse envisagée, on peut rechercher un moignon dit maigre (peu de parties molles, faible vascularisation) ou au contraire un moignon matelassé et fonctionnel (Maurer). Dans ce cas, les muscles peuvent être recousus entre eux (myoplastie) pour assurer une tension physiologique et conserver leur capacité de contraction appelée globulisation (Maurer). Cette technique permet également une bonne vascularisation du moignon. Gottschalk (Gottschalk and Stills 1994; Gottschalk 1999) met en évidence l’importance, sur le plan biomécanique, de suturer le grand adducteur, quand cela est possible, pour limiter l’abduction du fémur résiduel et propose une technique chirurgicale.

A l’issue de cette chirurgie, le patient sera pris rapidement en charge par l’équipe de rééducation (médecins spécialistes, kinésithérapeutes) même avant l’appareillage. Le premier objectif est de parfaire la qualité du moignon (massage circulatoire, hygiène, tonification des muscles permettant le drainage et le modelage) qui assurera la mise et le maintien en position de la prothèse. Il est également essentiel d’entretenir la qualité de l’articulation sus-jacente notamment en assurant une position adéquate dans le lit pour éviter les hypoextensibilités musculaires et en pratiquant une rééducation des muscles moteurs : grand fessier, adducteurs, stabilisateurs latéraux de la hanche qui seront utilisés pour la mise en action de la prothèse. Enfin, un réentraînement à l’effort par des exercices respiratoires et de mobilisation du tronc, des membres supérieurs ou du membre controlatéral permettront d’aborder au mieux l’appareillage et la rééducation de la marche. (Barrault et al.).

1.1.2

Appareillage

Le premier appareillage intervient relativement tôt après l’amputation (une quinzaine de jour environ). Compte tenu de l’œdème encore présent dans le moignon, cette prothèse est provisoire. Pour un amputé de cuisse, la prothèse est constituée :

- d’une emboîture, partie en interface avec le moignon - d’un genou prothétique

- d’un pied prothétique

- d’éléments rigides assurant l’assemblage des composants.

Les genoux et les pieds prothétiques sont des éléments standard vendus par les fabricants de matériel prothétique alors que l’emboîture est spécifique à chaque patient et fabriquée artisanalement pour la meilleure adaptation au moignon par l’orthoprothésiste qui réalise également l’assemblage et le réglage (appelé alignement des différents composants). Pour la prothèse provisoire, le prothésiste utilise un matériau transparent pour fabriquer l’emboîture, ce qui permettra de déterminer visuellement les zones d’hyper appui.

1.1.3

Pathologies induites

Suite à l’amputation d’un membre inférieur, certaines complications médicales peuvent apparaître qui vont être traitées médicalement par le médecin spécialiste ou par une reprise chirurgicale du moignon défectueux (Bardot et al.). Ces pathologies, qui induisent des douleurs, peuvent toucher les différents tissus.

Au niveau de l’os, des ostéophytes (repousses osseuses en extrémité de l’os sectionné) peuvent se former et nécessiter une opération de reprise. Des inflammations (ostéites) peuvent également affectées le tissu osseux.

Au niveau des nerfs, les douleurs peuvent être occasionnées par des névromes (cicatrices du nerf douloureuses) ou des névrites (inflammations).

Le tissu cutané peut également être le siège de troubles trophiques d’origine mécanique (frottement) ou circulatoire. D’une façon générale, l’état du moignon doit être surveillé pour s’assurer de l’absence de stases veineuses dues à une circulation sanguine insuffisante et pouvant entraîner des nécroses et des plaies.

Les articulations préservées peuvent également être sujettes à des dégradations dues aux sollicitations qui leur sont appliquées (rhumatisme, arthrose, raideur…).

Des douleurs du membre fantôme (correspondant à des douleurs de très forte intensité que la personne situe dans le membre absent) sont également fréquentes (surtout la nuit). Plus généralement, l’amputation a des conséquences psychologiques et un processus de deuil doit être réalisé.

1.1.4

Réadaptation fonctionnelle et sociale

La rééducation d’un patient amputé mobilise une équipe médicale pluridisciplinaire. Les objectifs de cette réadaptation doivent être adaptés en fonction de différents critères cliniques et sociaux. La réadaptation de la personne amputée passe par le réapprentissage des gestes de la vie courante. L’âge du patient, son activité, les pathologies associées à l’amputation, notamment, vont orienter le travail de l’équipe soignante. En fonction des objectifs fonctionnels visés, l’appareillage et la rééducation seront différents.

Au cours de cette thèse, nous nous sommes intéressés à la marche de patients amputés fémoraux pour des raisons traumatiques, tumorales ou congénitales (donc à des patients relativement jeunes). C’est

H. GOUJON Analyse de la marche de l’amputé fémoral

pourquoi, nous allons nous focaliser plus particulièrement sur les aspects techniques des éléments prothétiques qui permettent de restituer une marche la plus physiologique possible et de recouvrer une autonomie maximale. Cependant, il faut garder en mémoire que l’appareillage n’est qu’une partie du traitement proposé à un amputé et que la marche ne représente également qu’un des objectifs fonctionnels à atteindre. Notre contribution s’inscrira donc dans un parcours beaucoup plus vaste de diagnostic et d’évaluation fonctionnelle de l’amputé fémoral.