TABLE DE MATIERE
Axe 3: Amélioration du pilotage du programme de lutte contre la
surmortalité maternelle et infantile.
Tableau n °42 : Actions et activités du plan d’action, Maroc 2008-2012 relatives à la réduction de la mortalité néonatale.
Actions Activités
Axe stratégique 1 : Réduction des barrières d’accès aux soins obstétricaux et néonataux (SONU) et améliorer la disponibilité d’un personnel qualifié dans les structures d’accouchement
Action 84: Gratuité des soins obstétricaux et néonataux
SONU.
• Instauration de la gratuité de l’accouchement et de la césarienne dans les hôpitaux ;
- Mobiliser les fonds nécessaires de compensation; - Diffusion d’une circulaire ou note ministérielle.
• Gratuité du transport à partir des maisons d’accouchements vers une structure de référence en cas de besoin pour la mère ou pour le nouveau né ; (Priorité 2008) :
- Acquisition des ambulances nécessaires ; - Equipement des ambulances ;
- Mobilisation des moyens de fonctionnement ;
- Elaboration et diffusion d’une circulaire aux provinces.
• Disponibilité des médicaments vitaux (liste), les produits sanguins labiles et les fournitures d’obstétrique dans toutes les structures d’accouchement. Dans ce cadre, et en plus des kits d’accouchements qui seront renforcés, il sera mis en place des trousses de césarienne dans toutes les maternités hospitalières; (Priorité 2008) :
- Identification des produits manquants ;
- Autorisation de la mise sur le marché des produits manquants ; - Normalisation par circulaire des produits vitaux des SONU ; - Elaboration et mise à disposition des kits de césarienne; - Suivi et supervision de la mise en place.
Action 85: SAMU obstétrical en milieu rural.
• Création des mini-SAMU obstétricaux pour réguler les urgences obstétricales et néonatales dans le milieu rural :
(Priorité 2008)
- Identification des besoins par commune INDH ; - Acquisition des moyens de communication ; - Mise en place du dispositif ;
- IEC ;
- Suivi et supervision de la mise en place.
Action 86: Disponibilité d’un personnel qualifié.
• Mise en place d’un système de garde résidentielle des obstétriciens dans les hôpitaux (à partir 4 gynécologue obstétriciens) et veiller à la continuité des soins obstétricaux dans les maisons d’accouchement (au moins 2 sages femmes/maison accouchement, puis régulation des effectifs selon le volume d’activités). (Priorité 2008).
• Doublement du nombre de postes réservés à la formation de sages femmes et au résidanat en gynéco obstétrique et en anesthésie réanimation (en attendant de disposer de ressources humaines spécialisées (gynécologues, réanimateurs, néonatalogistes) en quantité suffisante, il y a lieu, moyennant une formation de courte durée d’impliquer les médecins généralistes dans les actions de santé maternelle et infantiles).
• Instauration dans le cursus de formation des résidents un stage dans les hôpitaux publics par roulement de 6 mois des résidents en gynéco obstétrique (3e et 4e année) et en pédiatrie (3e année) en veillant à leur prise en charge.
Action 87: Renforcement de compétences
• Instauration de nouveaux mécanismes de renforcement des compétences des ressources humaines impliquées dans la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement : (Priorité 2008) - l’instauration de l’obligation pour les accoucheuses des maisons d’accouchement de réaliser un stage de maintien de la compétence d’une semaine/an dans la maternité de référence ;
- la réalisation de 2 visites de coaching par an des maisons d’accouchement par les obstétriciens de la maternité de référence ; - L’organisation d’une session de formation croisée par an entre obstétriciens et pédiatres au profit des accoucheuses, des sages femmes, des obstétriciens et des pédiatres;
- Le recyclage du médecin généraliste pour lui permettre de jouer un rôle actif dans le suivi de la grossesse, de l’accouchement et des suites de couches.
Action 88: Prévention et dépistage des grossesses à risque notamment par la mise en place des unités médicales
mobiles (UMM).
• Consolidation des acquis en matière de planification familiale en renforçant les méthodes de longue durée et le counseling ; (Priorité 2008).
• Restructuration de la stratégie de couverture sanitaire mobile autour de la santé de la mère et de l’enfant et doter les provinces des moyens de mobilité et de fonctionnement nécessaires pour couvrir toutes les zones d’accès difficile. (Les Unités Médicales Mobiles) (Priorité 2008).
• Obligation du dépistage systématique au cours de la consultation prénatale de l’anémie, de l’HTA et du diabète ainsi que l’établissement du groupe sanguin. (Priorité 2008)
• Renforcement de la participation communautaire et investir sur les personnes relais. (Priorité 2008)
Axe stratégique 2 : Amélioration de la qualité de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement
Action 89: Audit et mise à niveau des structures
d’accouchement
• Audit de toutes les maisons d’accouchement et de toutes les maternités hospitalières. Cet audit doit reposer sur des normes de structure et des normes de processus. Les résultats de ces audits doivent être utilisés comme base pour la mise à niveau des structures d’accouchement et le redéploiement du personnel. • Organisation et normalisation l’offre de soins en néonatalogie et création d’au moins un service de réanimation néonatale et de prématurité dans chaque région. (Priorité 2008)
• Mise en place d’un concours qualité spécifique aux structures d’accouchement pour motiver le personnel et reconnaître les mérites.
• Amélioration de la qualité de la CPN pour le dépistage et la pris en charge des GAHR, de l’accouchement assisté et de la consultation du post partum.
Action 90: Humanisation des structures d’accouchement
• Obligation du séjour de 48 heures après un accouchement normal dans toutes les structures d’accouchement. (Priorité 2008)
• Installation de séparations entre les box d’accouchement pour respecter l’intimité des femmes. (Priorité 2008)
• Facilitation du soutien familial en permettant à un membre de la famille d’assister à l’accouchement à sa demande. (Priorité 2008) • Aménagement d’un espace d’accueil pour les accompagnants des parturientes (accouchement = un événement heureux de convivialité). (Priorité 2008)
• Création d’un « numéro économique » pour recueillir les plaintes et les doléances des femmes
Axe stratégique 3 : Amélioration du pilotage du programme
Action 91: Mise en place d’un système de surveillance des décès maternels et néonatals et
de suivi des actions
• Mise en place de l’obligation de la déclaration obligatoire de tous les décès de femmes entre 15 et 49 ans
• Institutionnalisation de l’audit confidentiel de décès maternels et néonatal et mise en place d’un comité provincial d’audit des décès maternels et périnatals dont le rôle est de réaliser des autopsies verbales et des audits de décès maternels déclarés.(Priorité 2008) • Opérationnalisation du comité régional de monitorage, de suivi et d’évaluation des soins obstétricaux et néonataux. (Priorité 2008) • Mise en place d’un registre national auprès de la commission nationale pour le suivi des décès maternels et néonatals (comité d’experts).
• Supervision régulière et suivi périodique par la commission de la mise en œuvre des actions du plan d’action maternité sans risque, notamment dans les zones à faible couverture (7 régions).
Action 92: Mobilisation sociale, plaidoyer et partenariat autour de la
maternité sans risque
• Organisation de compagnes de mobilisation sociale autour de la maternité sans risque avec l’implication des différents départements du gouvernement, la société civile et les médias. (Priorité 2008)
• Mise en place auprès de Monsieur le Premier Ministre, d’une commission nationale chargée du suivi de la lutte contre la mortalité maternelle et néonatale.
• Implication des sociétés savantes dans la mise en œuvre du plan d’action et la mobilisation des professionnels (recommandations de bonnes pratiques, formation continue, congrès,…).
Au Maroc, la mortalité néonatale demeure préoccupante et constitue un terrible fléau qui gangrène notre société. Son taux alarmant (27‰) reste l’obstacle majeur à une baisse importante de la mortalité infantile dans notre pays malgré les efforts déployés dans ce domaine tout au long des cinq dernières décennies.
Conscient de cette situation, le ministère de la santé a intégré la santé maternelle et infantile dans le cadre de la compagne « maternité sans risque» et dans le plan d’action santé 2008-2012, et compte agir de façon plus intense et mieux ciblée pour réduire la mortalité infantile de 40‰ à 15‰.
La présente étude était menée de façon prospective à visée descriptive et analytique sur les cas de MNNUP –dont le PN est supérieur à 1000g- survenus à la maternité SOUISSI (CHU Ibn Sina) entre le 1er janvier 2008 et le 30 juin 2009. Son objectif est de quantifier la mortalité néonatale ultra-précoce et de recueillir les informations sur ses causes, ses circonstances et ses FDR.
Au cours de la période de l’étude, 20354 accouchements étaient réalisés à la maternité SOUISSI dont 16489 accouchements par voie basse, 3865 par voie haute (soit 19% des accouchements) ; Les naissances totales se chiffrent à 20794 avec un sexe ratio à 1,08 ; 20256 sont né- vivants et 538 sont des morts nés.
Nous avons recensé 125 décès néonatals ultra-précoces, soit une MNNUP de 6,17‰. Le sexe ratio est de 1,39 avec 3 cas d’ambiguïté sexuelle.
L’âge de décès se situe entre la deuxième minute et 22 heurs avec une moyenne de 3h30. Les six premières heures sont les plus meurtrières (83% des décès) avec 44% des décès au cours de la première heure.
L’analyse des causes de décès est souvent difficile car plusieurs causes peuvent être associées et la cause principale ne peut pas être retrouvée :
Les malformations congénitales représentaient la première cause de MNNUP avec 40% des décès dont la moitié était prématuré et avait présenté également des signes de SFA. Elles étaient neurologiques dans 34,7% des cas et abdominales dans 14,3% des cas. 21 nouveau-nés soit 43% présentaient au moins 2 malformations.
La SFA était la deuxième cause de MNNUP avec 31% des décès dont le 1/3 chez des prématurés, 12% avaient également des signes d’IMF.
L’IMF vient au 3ème rang avec 15 décès, soit 12% ; suivie de la prématurité et la détresse respiratoire qui viennent au 4ème et 5ème rangs avec respectivement 11% et 6% des décès.
Les principaux FDR liés au N-Nés sont :
Le faible poids de naissance: 34,4% des décès sont de très faible PN et 36,8% sont de faible PN ;
L’âge gestationnel : 60% des enfants décédés dans les premières 24 heures de vie sont nés avant la 37ème semaine de la grossesse, mais, selon les règles de chiffrement de l'OMS, la prématurité est retenue comme cause principale de décès seulement si aucune autre n'est mentionnée sur le certificat de décès.
Multiplicité : on retrouve 19 grossesses gémellaires soit 15% ;
Le score d’apgar : 97,6% des nouveau-nés sont nés avec un score d’apgar bas (inférieur à 7).
L’âge moyen des parturientes était de 29ans, et la majorité des décès (69,6%) sont enregistrés chez les parturientes âgées de 21 à 35 ans.
Les parturientes sont de provenance urbaine dans 83,2% contre 16,8% de provenance rurale.
Elles étaient suivies en CPN dans 54% des cas lorsqu’elles sont de provenance urbaine contre 38% lorsqu’elles sont de provenance rurale.
32% des décès sont enregistrés chez des primipares, 50% chez pauci pares (2ème et troisièmes pares), contre 18% chez des grandes multipares.
Les présentations dystociques, la rupture prématurée des membranes et la dystocie aggravent le risque de MNNUP.
La majorité des étiologies peuvent être prévenue par des mesures simples et peu coûteuses qui répondent aux réclamations de l’OMS pour la réalisation de l’OMD-4, et au mesures du plan d’action Maroc 2008-2012 :
Dépister les facteurs de risque de la mortalité néonatale avant toute grossesse avec prise en charge pré-conceptionnelle
Améliorer le suivi des grossesses et notamment pour les femmes actuellement peu ou pas suivies (moins de trois consultations) et assurer la continuité des soins,
Etablir et diffuser des bonnes pratiques cliniques de la surveillance de la grossesse, en particulier pour les grossesses normales, et assurer l'information des femmes sur les facteurs de risque,
Assurer la formation des médecins généralistes au dépistage et au traitement précoce des pathologies de la grossesse, et savoir référer à temps les grossesses à haut risque.
Prévenir les causes de prématurité,
Informer la communauté sur l’ampleur du problème et la solliciter afin d’assurer sa participation dans la réduction de la mortalité périnatale : sensibilisation de la population sur les risques d’une grossesse non surveillée, d’un accouchement non assisté ainsi que sur l’octroi de moyens de transport pour une meilleure organisation des références en cas de pathologie maternelle ou fœtale prévisible.
Améliorer les conditions de vie de la population. Améliorer la surveillance de l’accouchement,
Améliorer les structures de prise en charge du nouveau-né dans les maternités, et équiper les unités de néonatalogie déjà existantes.
Adopter une procédure d'audit pour chaque cas de décès, pour analyser les mécanismes ayant conduit à la mort et se prononcer sur les anomalies de la prise en charge médicale.
Introduire un certificat de décès qui utilise des classifications des causes de décès établies a priori et qui indiquent séparément les facteurs maternels et néonatals, pour faciliter le recueil des informations et leur analyse.
RESUME
Titre : Mortalité néonatale ultra-précoce (étude prospective de 125 cas colligés à la maternité Souissi – Rabat) ;
Auteur : Rahma MAMDOUH
Mots lés : Mortalité infanto juvénile, Malformations congénitales, Souffrance fœtale aigue, Infection materno-fœtale, Détresse respiratoire, Prématurité.
La mortalité néonatale représente un indicateur de santé et du développement d’une collectivité ; elle est largement utilisée pour évaluer la qualité des soins obstétricaux et néonatals et pour identifier les besoins sanitaires.
Selon les estimations de l’OMS, 4 millions nouveau-nés meurent chaque année, dont les 2/3 pendant la première semaine de vie et 25 à 45% au cours des premières 24h ; 99% des décès sont enregistrés dans les pays en voie de développement.
Le taux mondial actuel de mortalité néonatale est estimé à 31‰, elle représente 40% de la mortalité infanto-juvénile et plus de la moitié de la mortalité infantile.
Au Maroc, la mortalité néonatale demeure préoccupante en raison de son taux alarmant (27‰). Elle reste l’obstacle majeur à une baisse importante de la mortalité infantile malgré les efforts déployés dans ce domaine.
La présente étude était menée de façon prospective à visée descriptive et analytique sur les cas de mortalité néonatale ultra-précoce (dont le poids de naissance est supérieur à 1000g) survenus à la maternité SOUISSI, entre le 1er janvier 2008 et le 30 juin 2009. Son objectif est de quantifier la mortalité néonatale ultra-précoce et de recueillir les informations sur ses causes, ses circonstances et ses facteurs de risque.
Au cours de la période de l’étude, 20354 accouchements étaient réalisés à la maternité SOUISSI; Les naissances totales se chiffrent à 20794 avec un sexe ratio à 1,08 ; 20256 sont né- vivants et 538 sont des morts nés.
Nous avons recensé 125 décès néonatals ultra-précoces, soit une mortalité néonatale ultra-précoce de 6,17‰. Le sexe ratio est de 1,39 avec 3 cas d’ambiguïté sexuelle.
L’âge de décès se situe entre la deuxième minute et 22 heurs avec une moyenne de 3h30. Les six premières heures sont les plus meurtrières (83% des décès) avec 44% des décès au cours de la première heure.
Les malformations congénitales représentaient la première cause de mortalité néonatale ultra-précoce (40% des décès), suivie de la souffrance fœtale aigue (31%) puis l’infection materno-fœtale avec15 décès soit 12% ; la prématurité et la détresse respiratoire viennent au 4ème et 5ème rangs avec respectivement 11% et 6% des décès.
Les principaux facteurs de risque liés au nouveau-né sont le faible poids à la naissance, la prématurité; la multiplicité ; le score d’apgar bas à la naissance et le sexe masculin.
L’âge moyen des parturientes était de 29ans, et 69,6% des décès sont enregistrés chez les parturientes âgées de 21 à 35 ans ; Les parturientes de provenance urbaine (83,2%) étaient suivies en consultation prénatale dans 54% des cas ; alors que celles de provenance rurale (16,8%) ne l’étaient que dans 38% des cas.
32% des décès sont enregistrés chez des primipares, 50% chez pauci pares et 18% chez des grandes multipares.
Les présentations dystociques, la rupture prématurée des membranes et la dystocie pourraient majorer le risque de mortalité néonatale ultra-précoce.
Les principales recommandations pour réduire la mortalité néonatale doivent répondre aux réclamations de l’OMS pour la réalisation de l’OMD-4, et aux mesures du plan d’action Maroc 2008-2012 :
Améliorer le suivi des grossesses, la continuité des soins et l'information des femmes sur les facteurs de risque,
Prévenir les causes de prématurité, et dépister les grossesses à haut risque afin de traiter précocement les pathologies de la grossesse et orienter les parturientes vers des structures d’accouchement appropriées,
Sensibiliser la communauté sur l’ampleur du problème afin d’assurer sa participation dans la réduction de la mortalité périnatale et dans l’amélioration les conditions de vie de la population. Améliorer la surveillance de l’accouchement, et les structures de prise en charge du nouveau-né
dans les maternités,
ABSRACT
Title: Very early neonatal mortality (prospective study of 125 cases in Souissi maternity hospital –Rabat) Author: Rahma MAMDOUH
Key-words: Infanto-juvenil mortality, Congenital malformation, Acute fetal distress, Materno-fetal infection, Respiratory distress, Prematury.
Neonatal mortality is an indicator of health and of a community’s development; it is widely used to assess the quality of obstetric and neonatal care, and to identify health needs.
According to WHO estimates, four million newborns die each year. Two thirds of those deaths happen during the first week of life and 25 to 45% during the first 24 hours; 99% of all deaths are recorded in developing countries.
The current global rates of neonatal mortality are estimated at 31‰; it represents 40% of infanto-juvenile mortality and more than half of the child mortality.
In Morocco, neonatal mortality remains worrying because of its alarming rate (27‰). It remains the major obstacle to the decrease of child mortality despite efforts in this area.
The study in hand aims to describe and analyze cases of very early neonatal mortality (with birth weight greater than 1000g) that occurred at the Souissi Maternity Hospital between January 1st, 2008 and June 30ieth, 2009. The objective is to quantify very early neonatal mortality and collect information about its causes, circumstances and risk factors.
During this period, 20354 deliveries were made. The total number of births reached to 20794 with a sex ratio of 1.08; 20256 were live births and 538 were still births.
We identified 125 very early neonatal deaths, corresponding to a rate of 6.17‰. The sex ratio was 1.39 with three cases of sexual ambiguity.
The death age was estimated between 2 minutes and 22 hours with an average of three and a half hours. The first six hours were the deadliest (83% of deaths) with 44% of deaths occurring in the first hour.
Congenital malformation was the first cause of very early neonatal mortality (40% of deaths), followed by acute fetal distress (31%) and maternal-fetal infection with 15 deaths (12%); prematurity and respiratory distress came the fourth and fifth position with respectively 11% and 6% of deaths.
The major risk factors related to the newborn were low birth weight, prematurity, multiple pregnancies, low Apgar score at birth and sex.
The average age of the parturients was 29, and 69.6% of deaths were recorded in parturients between 21 to 35 years of age. Parturients of living in the city (83,2%) had prenatal consultations in 54% of cases, while only 38% of those living in the country side (16.8%) did.
32% of all deaths were recorded in primiparous women, 50% in pauciparous women and 18% in large multiparous women.
Dystocic presentations, premature rupture of membranes and dystocia might be responsible for the increase risk of very early neonatal mortality.
The main recommendations to reduce neonatal mortality should meet the claims of the World Health Organization for achieving the 4th Millennium Development Goals, and to 2008-2012 Morocco action plan measures:
Closer monitoring of pregnancies, care continuity and education of women on the risk factors;
Prevent the causes of prematurity, and detect high-risk pregnancies in order to treat pregnancy conditions early and orient parturients to the appropriate delivery structures;
Raise the community’s awareness of the scale of the problem to ensure its participation in the reduction of perinatal mortality and the improvement of the population’s life conditions;
Improve
The surveillance of deliveries and provide on a adequate management of the newborns in maternity hospitals;
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[1] T. CARDOSO, G. CARLES, G. PATIENT, P. CLAYETTE, G. TESCHER, B. CARME
Périnatalité en Guyane française; Évolution de 1992 à 1999
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction