ácido acético e formalina
Alguns autores consideram que os benefícios da acupuntura resultam de efeitos não específicos, tais como a convicção do terapeuta e
o entusiasmo ou crendice do paciente (CHERKIN et al, 2009). Associado aos estudos de outros profissionais, revisões sistemáticas referentes à acupuntura concluíram que essa terapia possui nenhum ou poucos efeitos específicos sobre a dor (ERNST et al, 2011).
Essas conclusões geraram grandes críticas quanto à efetividade da acupuntura e quanto aos métodos utilizados pelos autores para chegarem a essas conclusões. Por outro lado, estudos de revisões científicas podem gerar limitações nas conclusões específicas ou conclusões baseadas em evidências, pois sua interpretação pode ser influenciada por preconceitos e pelo ponto de vista dos seus autores, bem como dos leitores. Entretanto, revisões sistemáticas podem ter um impacto importante sobre a política e a percepção pública, e devem ser realizadas com os mesmos padrões elevados como as realizadas nas revisões de ensaios randomizados (MANHEIMER; BERMAN, 2011).
Apesar de todas as discussões, a acupuntura tem sido usada há séculos em países asiáticos para tratar muitas doenças, e o tratamento para o alívio da dor (analgesia) pela acupuntura é aceito em todo o mundo. Em bases científicas, o artigo mais antigo encontrado que comenta sobre a acupuntura foi publicado em 1827, com relatos de um médico que usa agulhas de acupuntura para tratar reumatismo em seus pacientes e diz que os efeitos eram frequentemente “mágicos” (ELLIOTSON, 1827). No entanto, apenas no início da década de 1970 é que foram publicados os primeiros estudos científicos mais rigorosos sobre o efeito analgésico da acupuntura, em animais e humanos. Geralmente os pesquisadores usavam a eletroacupuntura para aliviar a dor com base nos estudos de Melzack e Wall, e ativação de fibras sensoriais de grosso calibre (ANDERSSON et al, 1973a; ANDERSSON et al, 1973b; LIN; CHEN, 2009).
Devido às discussões fervorosas quanto à acupuntura e sua efetividade, deu-se início as pesquisas no Laboratório de Neurobiologia da Dor e Inflamação para averiguar se ela realmente teria efeito antinociceptivo. Para reduzir as variáveis, foi escolhido um ponto de acupuntura grandemente utilizado na clínica, para assim, discordar ou corroborar com os autores supracitados. O acuponto escolhido pertence ao meridiano do baço-pâncreas, que possui 21 acupontos, e tem a nomenclatura alfa-numérica definida pela Organização Mundial de Saúde como SP6 (Spleen 6). Na prática clínica, os pontos de acupuntura podem ser utilizados isoladamente ou em combinação, podendo tratar a dor no local onde estão situados e no trajeto do meridiano a que pertencem ou tratar a dor por sua função específica (MOLSBERGER et
al, 2008). O acuponto SP6 (Figura 35) é comumente usado no tratamento em humanos para combater uma ampla gama de sintomas, incluindo: distúrbios gástricos como dor de estômago e distensão abdominal, constipação, diarréia, vômito, disenteria, indigestão e outros (LI et al, 1992; SENNA-FERNANDES et al, 2011).
Figura 35: Representação do acuponto SP6 em humanos e camundongos.
Em (A) observa-se o mediriano do baço-pâncreas; a seta preta representa a localização anatômica do SP6, sexto ponto do meridiano do baço-pâncreas do pé até o peito. (B) representa a localização do SP6 em camundos, com a agulha inserida. Não se pode afirmar a existência de meridianos em camundongos, mas consegue-se realizar a colocalização dos pontos de acupuntura.
Fonte: Adaptado de Kavoussi e Ross, 2007.
Neste trabalho, a acupuntura manual no acuponto SP6, com manipulação da agulha, realizada antes da injeção de agentes algésicos, preveniu a resposta nociceptiva induzida pelo ácido acético e pela formalina. Alguns autores sugerem que quando uma agulha de acupuntura é inserida em um designado ponto no corpo, esta é capaz de produzir uma estimulação inicialmente física (ex. mecânica), ocorrendo posteriormente a ativação elétrica que depende do componente fisiológico. Neste sentido, vários componentes neurais e neuroativos são ativados na pele, no músculo e no tecido conectivo, os quais são
conjuntamente denominados de unidade neural de acupuntura (UNA ou neural acupuncture unit - NAU) (ZHOU et al, 2010; ZHANG et al, 2012). Os acupontos podem apresentar componentes neurais e neuroativos relativamente densos e concentrados, em que dependendo do estímulo da técnica de acupuntura utilizada, podem aumentar ainda mais a eficácia na resposta ao tratamento (ZHOU; HUANG; XIA, 2010; ZHANG et al, 2012).
Na prática clínica, os terapeutas usam de 10 a 15 agulhas em cada pessoa durante a sessão de acupuntura, sendo que o período de retenção da agulha (tempo em que a agulha permanece no acuponto) também varia, mas se prolonga por na média 25 minutos, para que assim possa ser obtido um melhor resultado no tratamento das diferentes doenças ou sintomas (MOLSBERG et al, 2008). Assim, é importante salientar que mesmo em animais a quantidade de agulhas e o tempo de tratamento é bastante variável, dependendo da técnica utilizada em cada trabalho. Pode-se encontrar diferentes tipos de manipulações e diferentes tempos de retenção da agulha, além de uso associado de aparelho elétrico (eletroacupuntura) ou moxabustão (bastão de artemísia aquecido) (GOLDMAN et al, 2010; KIM et al, 2009).
Neste estudo, optou-se por usar apenas um ponto de acupuntura e somente a agulha com estímulo manual (manipulação), sem uso de aparelho elétrico ou moxabustão, tento em vista que este procedimento é o mais utilizado clínicamente. Inicialmente, foi realizada uma padronização do tratamento com acupuntura no acuponto SP6, onde se observou que o melhor efeito antinociceptivo da acupuntura foi encontrado com 10 minutos de retenção da agulha (período de permanência da agulha inserida), avaliando-se o animal 15 minutos depois da retirada da agulha, no modelo de nocicepção induzida por ácido acético. Estudos afirmam que o uso de eletroacupuntura com baixasfrequências (até 10Hz) liberam encefalina, betaendorfina e endomorfina, responsáveis pela analgesia de longa duração, sendo que o uso de altas frequências (100Hz) liberam dinorfina e produzem analgesia imediata (HAN, 2004). Em estudos clínicos, o efeito da acupuntura durou em torno de 216 minutos, quando foi utilizada no tratamento da dor neuropática causada por quimioterápicos em pacientes oncológicos (GUO et al, 1995). Portanto, parece que realmente a acupuntura apresenta um prolongado efeito analgésico. Não existem trabalhos que avaliem a relação da duração do efeito da acupuntura manual, porém essa etapa de experimentos foi importante para escolher
o tempo de maior inibição da resposta nociceptiva encontratada com a estimulação no SP6.
Os dados obtidos e descritos até então, sugerem que o efeito antinociceptivo da acupuntura no acuponto SP6 possa estar relacionado à inibição da produção de mediadores pró-inflamatórios induzidos pelo ácido acético, pois esse teste é usado para avaliar dor visceral de origem inflamatória. O teste de contorções abdominais induzidas por ácido acético possui pouca especificidade, mas tem boa sensibilidade; assim, ele pode ser considerado uma ferramenta para avaliação da atividade analgésica e anti-inflamatória de novos produtos (LE BARS et al, 2001). Sabe-se que a presença do ácido acético na cavidade peritoneal provoca uma irritação local e desencadeia a liberação de vários mediadores como a bradicinina (BK), SP e prostaglandinas (PGs), bem como algumas citocinas como IL-1β (IKEDA et al, 2001). A resposta nociceptiva induzida pelo ácido acético pode ocorrer pela liberação de citocinas, como TNF-α, IL-1β e IL-8, de macrófagos residentes no peritôneo e mastócitos (RIBEIRO et al, 2000). Além disso, pode haver aumento da concentração de glutamato e aspartato no liquido cerebroespinhal (FENG et al, 2003).
O efeito antinociceptivo da acupuntura no modelo de nocicepção induzida por ácido acético foi confirmado em outro modelo de nocicepção aguda, mais específico e grandemente utilizado em pesquisas científicas, que é o teste da formalina. Utilizando o tempo de melhor efeito da acupuntura no acuponto SP6, verificamos que a acupuntura também foi capaz de reduzir a nocicepção neurogênica bem como a nocicepção inflamatória induzida pela injeção intraplantar de formalina.
Posteriormente, demonstrou-se que a inserção da agulha unilateral (na pata direita ou na esquerda) ou bilateral (pata direita e esquerda) no SP6 reduz a nocicepção induzida pelo ácido acético, e que os tratamentos não apresentam diferença estatística entre eles. No entanto, quando avaliamos os animais no teste de nocicepção induzida pela formalina, o tratamento com a inserção da agulha apenas no lado contralateral à injeção de formalina (agulha no acuponto SP6 apenas da pata esquerda) não foi capaz de reduzir a nocicepção induzida pela formalina. Contudo, o tratamento com agulha no SP6 bilateral ou unilateralmente na pata direita (ipsilateral à injeção de formalina), foram capazes de reduzir significativamente o comportamento nociceptivo dos animais.
Ambos os modelos de nocicepção provocam a liberação de muitos mediadores relacionados com a reação inflamatória, como citocinas IL-1β, IL-6, TNF-α, prostaglandinas e bradicinina, que são responsáveis pelo processo de inflamação tecidual e pela sensibilização de nociceptores (MILLAN, 1999; LOESER; TREEDE, 2008). No entanto, baseado no fato de o modelo de nocicepção induzido pela formalina ser mais específico e localizado do que as contorções induzidas pelo ácido acético, pode-se perceber que a acupuntura parece apresentar efeito antinociceptivo apenas quando realizada ipsilateralmente à lesão, corroborando com outros autores (GOLDMAN et al, 2010).
5.1.2 Efeito dos pontos de acupuntura sobre modelos de nocicepção