Traitement pharmacologique
Les traitements les plus souvent prescrits pour le du trouble bipolaire sont appelés thymorégulateurs ou régulateurs de l’humeur. Ces traitements permettent de réduire la fréquence, la durée et l’intensité des épisodes et d’améliorer la qualité des intervalles libres.
Leur efficacité ne peut être évaluée qu’après au moins 6 mois de traitement.
Pour certains le traitement doit être maintenu à vie. Une interruption de traitement ne peut en règle générale être envisagée avant une période de stabilité d’au moins 2 ans et doit être effectuée très progressivement sous surveillance médicale.
Traitement pharmacologique
Choix de la molécule:
Le plus ancien des thymorégulateurs, le lithium (sels de lithium), reste le traitement de référence.
D’autres régulateurs de l’humeur ont d’abord été développés comme les antiépiléptiques mais ont fait la preuve de leur efficacité thymorégulatrice : le valpromide, le divalproate, la carbamazépine et enfin la lamotrigine de sodium apparue plus récemment dans l’arsenal thérapeutique du trouble bipolaire.
Les nouveaux « antipsychotiques » dits « atypiques » (olanzapine, risperidone) ont initialement été proposés dans le traitement de certaines maladies psychotiques chroniques (schizophrénie) mais ont aussi des propriétés de régulation de l’humeur et peuvent être prescrits dans ce sens.
Traitement pharmacologique
Choix de la molécule (suite):
Dans certaines formes particulières ou résistantes aux traitements habituels le spécialiste peut proposer d’autres médicaments qui auraient des effets thymorégulateurs comme certains autres anti-épileptiques (gabapentine, topiramate), ou certains traitements antipsychotiques comme la clozapine, voire même des associations de thymorégulateurs entre eux.
Le choix entre ces trois groupes de médicaments (lithium, antiépiléptiques, antipsychotiques) dépend de l’histoire de chaque patient, de ses antécédents et contre-indications, de la situation clinique, des comorbidités, des habitudes et des choix du prescripteur et du patient. Il est impossible de résumer ici tous ces paramètres.
Traitement pharmacologique
Sels de lithium
Les sels de lithium sont le traitement de référence du trouble bipolaire. Ils sont prescrits dans cette indication depuis les années 60. La prescription initiale est réalisée par un médecin spécialisé en psychiatrie. Leur toxicité éventuelle et leurs effets secondaires nécessitent d’éliminer certaines contre-indications avant de les prescrire, au moyen d’un bilan médical précis combinant un examen clinique, des bilans sanguins et urinaires et un électrocardiogramme.Une surveillance de la fonction rénale et thyroïdienne doit être instaurée.
Les effets secondaires les plus fréquents sont les suivants :
troubles digestifs, les diarrhées sont fréquentes en début de traitement, mais on observe aussi nausées et vomissements
tremblements, parfois difficulté à parler
syndrome confusionnel
sécheresse de la bouche
sensation de soif et augmentation du volume urinaire
anomalies de la thyroïde
acné ou sensations de prurit
Traitement pharmacologique
La forme la plus prescrite des sels de lithium est le carbonate de lithium sous sa forme standard ou à libération prolongée limitant le nombre de prise quotidienne.
Pour être efficace le taux de lithium dans le sang ou lithémie doit être compris dans une certaine « fourchette » dite thérapeutique. A l’instauration du traitement, des contrôles de ce taux seront donc effectués dans le but d’en déterminer la posologie efficace. Une fois l’équilibre atteint on pourra contrôler la lithémie à intervalles réguliers ainsi qu’à chaque évènement faisant suspecter un déséquilibre de ce taux.
Ce type de déséquilibre peut survenir dans certaines situations notamment de déshydratation (fièvre, diarrhée, régime sans sel, période de canicule…) ou lors de la prescription d’autres traitements pouvant interagir avec le lithium.
Il est indispensable de signaler la prise de lithium lors de toute prescription et de consulter son médecin généraliste ou son psychiatre lors des situations à risque de déséquilibre de la lithémie.
Traitement pharmacologique
Le surdosage en lithium se manifeste par des tremblements, des douleurs abdominales, des diarrhées, des nausées, des vomissements, une confusion, une raideur de la mâchoire entraînant des difficultés pour parler. En cas de suspicion de surdosage, la consultation de son médecin et le contrôle sanguin de la lithémie s’imposent.
A intervalles réguliers, le médecin fera le point sur la manière dont le patient supporte le traitement et sur le bénéfice apporté par celui-ci. Il contrôlera par un examen clinique et une prise de sang l’absence d’effets secondaires notamment sur le rein et la thyroïde.
Il faut attendre six mois à un an de traitement par lithium avant d’obtenir une action préventive efficace.
Traitement pharmacologique
Molécule d’apparition plus récente, le divalproate de sodium peut être utilisé en cas de résistance au lithium, de contre-indications ou encore dans certaines situations particulières comme les états mixtes ou les cycles rapides.
Parmi ses effets secondaires on peut observer :
des hépatites médicamenteuses
des états confusionnels
des troubles digestifs La carbamazépine
La carbamazépine peut aussi être indiquée comme alternative au lithium en cas de contre-indication ou de résistance et peut lui être associée.
Il faut être très vigilant avant toute prescription, la carbamazépine pouvant modifier les taux sanguins des autres médicaments (les traitements contraceptifs par exemple)
Ses effets secondaires peuvent êtres :
somnolence
toxicité hépatique
troubles digestifs
Traitement pharmacologique
La lamotrigine possède des propriétés thymorégulatrices mais surtout de prévention des récidives dépressives.
Prescrite par certains dans des cas de résistance au traitement usuel, sa prescription se fait progressivement et sous surveillance en raison de possibles réactions cutanées le plus souvent bénignes mais qui peuvent dans des cas exceptionnels être plus graves.
Traitement pharmacologique
Les antidépresseurs:
Les plus utilisés chez les patients bipolaires appartiennent à la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine comme la fluoxétine et la paroxétine. Moins toxiques et plus maniables que les antidépresseurs tricycliques apparus plus anciennement sur le marché, ils semblent moins souvent impliqués en cas de virage de l’humeur. Ils ont peu d’effets secondaires et très peu de contre-indications
Dans la « dépression bipolaire », c’est-à-dire dans la dépression émaillant le cours d’un trouble bipolaire, la prescription d’un traitement antidépresseur se fait selon des modalités différentes de ce qui est recommandé dans la dépression « classique » : les posologies sont souvent plus faibles et la durée de traitement plus courte, pour l’interrompre fréquemment dès la récession des symptômes dépressifs.
Traitement pharmacologique
Les hypnotiques:
Le rythme de sommeil est primordial pour les patients bipolaires. Il est fréquemment modifié lors des épisodes aigus : diminué ou augmenté dans la dépression et associé à une sensation de fatigue, diminué et sans fatigue dans la manie.
A l’inverse la privation de sommeil peut favoriser l’apparition d’un accès maniaque.
Les traitements utilisés font par exemple partie de la classe des benzodiazépines ou apparentés. On les prescrit avec précaution car ils exposent à un risque d’accoutumance, leurs effets diminuant avec le temps nécessitent d’augmenter les doses prescrites. A l’arrêt on remarque parfois des résurgences de troubles du sommeil (« effet rebond »).
Traitement psychothérapeutique
L’expérience clinique et les données scientifiques démontrent que la psychothérapie utilisée isolément ne donne pas les meilleurs résultats dans la maladie bipolaire. La mortalité, le risque suicidaire, les conduites dangereuses peuvent bénéficier de traitements médicamenteux qu’il faut savoir proposer. A l’inverse, l’approche « biologique » c’est-à-dire médicamenteuse pure peut être utilement complétée par une approche psychothérapique.
La relation entre le patient et le médecin prescripteur est en soi psychothérapique et comprend une forme de soutien nécessaire à la prise en charge de cette maladie chronique.
Dans certains cas une thérapie plus formalisée peut être proposée : TCC, psychanalyse…
En fait, il faut retenir que bien loin de s’opposer, l’approche médicamenteuse et l’approche psychologique se complètent et se renforcent mutuellement.
Eléments de surveillance IDE
Rôle infirmier auprès d’un patient présentant un accès maniaque L'hospitalisation d'un patient présentant un accès maniaque est nécessaire pour sa prise en charge. Plusieurs objectifs sont attendus à l'issue de cette hospitalisation:
- favoriser l'acceptation de sa maladie par le patient
- retrouver des conduites sociales équilibrées
- retrouver un équilibre affectif dans ses relations familiales L’accueil
- Assurer l'accueil du patient en lui présentant l'équipe, le règlement et le fonctionnement de l'unité.
- L'installer dans sa chambre, de préférence en chambre seule pour éviter de déranger les autres patients (si nécessaire en chambre d'isolement)
- Procéder à son inventaire en écartant tout objet dangereux (rasoirs, cordons, couteaux, ciseaux...)
- si l'état psychique le permet, effectuer une visite de l'unité.
Eléments de surveillance IDE
Pour tout patient admis, recueillir les informations nécessaires à sa prise en charge afin de cibler les besoins perturbés, de déterminer des objectifs de soins et de mettre des actions en adéquation avec son état de santé.
Le projet de soin individualisé va permettre à l'équipe soignante de réfléchir et de mettre en place des activités, des démarches,....qui vont viser à l'amélioration de l'état de santé du patient. Ceci se fait en collaboration avec les médecins, les psychologues, les CESF et les ergothérapeutes. Le but est d'amener le patient vers un projet de sortie adapté à ses capacités et à son autonomie.
Eléments de surveillance IDE
Rechercher un déficit dans les soins personnels (incapacité partielle de s'alimenter, à effectuer ses soins d'hygjène, à soigner son apparence) lié à l'hyperactivité et au comportement se manifestant par une incapacité à se concentrer sur ses besoins (hygiène et alimentation)
Objectifs:
- le patient exécutera ses soins personnels dans la mesure de ses capacités
- le patient adoptera de nouvelles habitudes afin de satisfaire ses besoins dans les soins personnels Il existe un risque d'accident lié à des déficits cognitifs et à une hyperactivité ,verbale et motrice se manifestant par une incapacité à identifier les dangers
Objectifs:
- le patient acceptera que son environnement et lui-même soient maîtrisés.
- le patient rendra son environnement plus sûr.
- le patient contrôlera mieux ses comportements sur les plans moteur et verbal.
Autres diagnostics infirmiers associés : agressivité, risque de violence envers les autres, perturbation de la sexualité, perturbations des relations sociales, stratégies d'adaptation individuelle inefficaces
Eléments de surveillance IDE
Entretien infirmier pour l'évaluation de l'état psychique et son suivi :
- administrer le traitement et en surveiller l'efficacité sur l'humeur, l'état d'agitation, le sommeil....
- expliquer le traitement et les éventuels effets secondaires
- canaliser l'activité psychomotrice afin de préserver l'unité et les autres patients d'un risque de conflit ou d'agressivité: canaliser l'hyperactivité en proposant un cadre strict (toilette, repas, coucher...) et des activités diurnes
- surveiller son sommeil ,et notamment sa quantité et qualité
- prévenir les risques de fugue par une observation accrue des dires et des gestes du patient
- surveiller l'apparition d'un délire
- surveiller l'activité sexuelle afin de préserver les autres patients de certaines sollicitations
- veiller au maintien de l'ordre dans sa chambre et dans
Eléments de surveillance IDE
- favoriser les liens avec la famille, l'entourage proche
- surveiller sa courbe de poids en veillant à son alimentation et à son hydratation
- veiller notamment à la surveillance d'un virage de l'humeur vers un versant dépressif L'éducation du patient et de sa famille:
- faire prendre conscience au patient de la nécessité de poursuivre son traitement après son hospitalisation et de se rendre à son suivi CMP
- informer la famille des signes d'un risque de récidive
- apporter les connaissances concernant les structures extra-hospitalières pouvant apporter leur aide en cas de récidive.
Pour toute prise en charge d'un patient en accès maniaque, certaines attitudes soignantes sont primordiales:
- le contrôle de sa distance relationnelle afin de ne pas provoquer de familiarité ou agressivité du patient (attention donc à son langage et à ses attitudes)
- le port de blouse est un moyen de se situer en tant que professionnel de soin