Algorithme d’identification

Para muitos leitores ou interessados na prevenção de acidentes, referir-se à importância da sua investigação pode parecer coisa óbvia. No entanto, como se mostra a seguir, embora a maioria dos autores estudados reconheça a importância

dessa prática e recomende sua adoção, muitos são os que discutem limites e/ou falhas nela existentes, e há até quem negue a existência de qualquer benefício associado a esse procedimento.

Lieber (1998) defendeu essa última idéia. Em sua tese, ele conclui que as teorias e métodos de investigação de acidentes:

• estão voltados à viabilização das condições perigosas de trabalho ou da “condição do trabalho moderno no homem”, reforçando a “iniqüidade e a exclusão de ações transformadoras favoráveis à promoção da condição humana” (Lieber 1998, p. 271-2);

• sustentam-se no ideal ascético, assumindo “necessidade da disciplina como pressuposto geral” (p. 272) e inviabilizando a redução do sofrimento.

Segundo Lieber (1998), teorias e métodos de investigação de acidentes fundem “causalidade” com “responsabilidade”, baseando-se sempre na investigação de erros, e não de causas, e assumindo a necessidade da disciplina como pressuposto geral (p. 271-2). Para o autor, a noção de erro associa-se à idéia de violação de regras de segurança, normas ou padrões prescritos de trabalho, o que, por sua vez, implica na defesa de pressuposto de que o existente é conhecido e caracterizado por uma ordem que a investigação de acidente nunca questiona e, até pelo contrário, busca sempre preservar.

É importante apontar que, de acordo com Lieber, o conceito de variação ou mudança adotado em alguns métodos e técnicas de investigação implica sempre na adoção dessa noção de erro associada à idéia de violação de regras, normas ou padrões prescritos.

Para ele, “causa”, no sentido “de produzir ou efetivar, não pode ser atribuição do contexto, o qual existe e persiste mesmo em condições de não-acidente. Logo, embora o contexto possibilite o acidente, ele em si não é causa” (Lieber 1998, p. 263). Em outros momentos, o autor explicita sua opinião: “só o acaso justifica-se

como causa” (p. 260). E, mais adiante: “O acidente de trabalho, por definição, é um acidente, ou seja, não cabe um fim mesmo [...]” (p. 227). De acordo com essa visão, o acidente só se revela “a posteriori”. Retorna-se à concepção fatalista e nega-se importância à investigação.

Opiniões diferentes dessa de Lieber são registradas na literatura, ressaltando a importância de investigações de acidentes bem conduzidas, seja para a prevenção de eventos assemelhados, seja para a prevenção de perdas materiais (Haddon 1968; Hale e Hale 1972; Johnson 1973; Leplat e Cuny 1979; Méric e Szekely 1980; Leplat 1985; Hale e Glendon 1987e; Nolter e Johnson 1987; Pham e Monteau 1989; Simard 1989; Kletz 1993; Llory 1996; Menkel e Kulinger 1996; Hale e col. 1997; Wilpert e Freitag 1997; CCOHS 1998).

Doos e col. (1994) consideraram válida a introdução de estratégia de investigação aprofundada de acidente. Para eles, a entrevista com o acidentado é a atividade que mais permite aos investigadores acesso a novos conhecimentos. Além disso, o uso da mesma estratégia contribui para a consolidação do grupo de pessoas que trabalha com a prevenção de acidentes.

Os autores esclarecem que o seu estudo tinha finalidade de pesquisa, adotando questionário extenso que exigia tempo prolongado para o preenchimento e, por isso mesmo, era considerado não “amigável”. Nesse estudo, os investigadores que se sentiram mais beneficiados pela adoção da técnica proposta foram aqueles que a utilizaram mais de 5 vezes, no período de estudo (Doos e col. 1994).

Harms-Ringdahl (1996) afirma que, na Suécia, a partir da criação da Occupational Accident Research Unit, em 1978, a implantação de projetos para melhoria de investigações de acidentes e quase acidentes mostra resultados favoráveis, como a obtenção de maior número de informações acerca de causas de acidentes, de propostas de prevenção e quedas significativas em proporções de acidentes.

Segundo Hallgren (1996), no começo dos anos 90, cresce a utilização de métodos de análises de riscos e de investigação de desvios. Este último é um modelo

de construção retrospectiva de acidentes e quase acidentes que também pode ser usado como método de avaliação de riscos e análises de segurança. O autor destaca que análises de segurança de produção, manutenção, etc., em que ocorre participação de empregados podem reduzir riscos de acidentes.

Na Suécia, a introdução de métodos de análise de riscos e da investigação de desvios e dos quase acidentes associada ao surgimento de pesquisas, tendo como objetivos reduzir o número de acidentes e conseguir locais de trabalho mais bem adequados do ponto de vista ergonômico, é apontada como medida que conseguiu melhorias efetivas da segurança em empresas (HALLGREN 1996).

Comentando acidentes ocorridos com elevador de materiais, em obras de construção civil, Baumecker (2000) defende que “a sistematização de vários acidentes, envolvendo fatores similares, também precisa de métodos próprios, sem os quais as recomendações derivadas [...] podem não trazer a prevenção pretendida” (p. 125). De acordo com a autora, as análises dos acidentes ocorridos não devem ser descartadas, mas conduzidas com “metodologias apropriadas, entre as quais cabe destacar a ‘árvore de causas’” (p. 125-6).

Ao lado de vantagens e importância de investigações de acidentes na literatura, vários autores apontam a existência de falhas nessas práticas. Destacam-se críticas à ineficácia dos métodos de análise e de prevenção, assim como indicações de que grande parte das investigações fica incompleta, deixa “zonas de sombras” e resulta em atribuição de culpa ao próprio acidentado (Hale e Hale 1972; Wigglesworth 1978; Leplat e Cuny 1979; Booth 1981; Saas e Cook 1981; Dwyer 1984, 1991; Allegrante e Sloan 1986; Dwyer e Raftery 1991; Almeida 1996). Para esses autores, a correção dos problemas citados pode ocorrer pela utilização adequada de métodos de investigação que considerem a empresa como sistema sócio- técnico aberto e que valorizem reconstrução sistematizada do evento, inclusive o resgate de percepções do(s) acidentado(s) e de seus colegas de trabalho.

As questões acima mostram a persistência de problemas não resolvidos na abordagem da investigação de acidentes. Características da equipe de investigação,

como, por exemplo, de sua formação, técnicas escolhidas e recursos utilizados na condução de análises, da concepção de acidente adotada e difundida na empresa em geral, assumem lugar de destaque entre os fatores explicativos de resultados de investigações. Fatores do próprio fenômeno ou acontecimento - que assumem formas muito distintas, desde violência explícita, inaceitável, marcada por abusivo desrespeito a direitos de cidadania, até eventos cujo mecanismo envolve a participação de elevado número de fatores que, isoladamente, não podem ser interpretados como precursores de acidentes, mas que, em conjunção, atuando simultaneamente, resultam no acidente - também têm sido apontados em tentativas de explicação de resultados dessas investigações. O mesmo tem acontecido com aspectos dos contextos sócio-político e cultural, intra e extra-empresa.

As opiniões citadas nesse item procuram mostrar que o tema investigação de acidentes continua despertando interesse, suscitando discussões, opiniões polêmicas e sendo reconhecido como objeto que merece estudos complementares, tanto acerca das características dessas investigações quanto dos contextos em que ocorrem. Algumas questões sugeridas são: a) Até que ponto podem chegar os registros da investigação obrigatória feita na empresa? b) Em que momento é interrompida a tentativa de reconstrução do acidente, desenvolvida por ocasião da investigação conduzida no interior da empresa? c) Qual ou quais as “regras de parada” da investigação adotadas nessas empresas? d) Quais os fatores associados com a elaboração desses registros? e) A existência de Sesmt, na empresa, diferencia a investigação conduzida pela CIPA? f) Os registros de investigação específica do Sesmt(item 4.12.h da NR – 4) são semelhantes ou diferentes daqueles da CIPA?

A seguir, retoma-se o tema dos resultados ou causas identificadas nas investigações de acidentes com ênfase nas atribuições de culpa e de responsabilidade e nas conseqüências no campo da prevenção desses eventos. Além disso, exploram- se investigações conduzidas em empresas, procurando identificar formas de aparecimento dos aspectos citados e daqueles relacionados à sua gênese.

1.7 As noções de culpa e responsabilidade, na legislação de