4-2 F AIBLESSES DE L ’ ETUDE 4-2-1 Biais de sélection

4-2-1-1 Profil des médecins ayant renvoyé le questionnaire

Sur les 376 inclusions, 55,8 % des médecins n’ont pas répondu à notre questionnaire. On peut supposer que les médecins généralistes ayant réalisé des formations d’urgence ou étant confrontés régulièrement aux urgences médicales se sont sentis plus concernés et ont mieux répondu. Dans ce cas, nos conclusions, notamment concernant les formations et l’équipement du cabinet, ne seraient pas applicables à l’ensemble de la population médicale et risquent d’être surestimées. La date médiane d’obtention du diplôme de docteur en médecine était l’année 2006, ce qui équivaut à un âge approximatif de 37 ans, en l’absence de tout redoublement ou changement de cursus professionnel. Ces médecins récemment diplômés étaient donc potentiellement plus motivés pour répondre à la thèse d’une jeune consœur. Or, comme indiqué dans le paragraphe 1-1-3, les études de médecine ont été réformées à plusieurs reprises avec désormais l’obligation de passer dans des stages d’urgence ce qui apportait une formation aux situations d’urgence.

De plus dans l’étude de Roger (87), 1260 médecins généralistes exerçant dans le Sud de la France ont été interrogés sur leurs formations aux urgences, leur capacité à effectuer des gestes de réanimation ; et l’auteur a recherché les facteurs influençant les réponses. L’âge du médecin inférieur à 35 ans était lié à une meilleure maîtrise des gestes de réanimation d’urgence.

Ainsi le jeune âge de nos médecins, a pu surestimer le taux de formation à l’urgence des médecins dans notre étude.

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4-2-1-2 Permanence médicale

Dans notre étude, nous avons inclus tous les médecins généralistes ayant demandé l’intervention d’un SMUR à leur cabinet médical, sans faire de différence entre les structures d’exercice.

Plusieurs permanences médicales ont été incluses dans notre étude. Ces permanences médicales sont tenues par des médecins généralistes et parfois des urgentistes (DESC et/ou CMU). Grâce aux consultations sans rendez-vous et aux horaires d’ouvertures élargis (8-22h, dimanche et jours fériés), les consultations urgentes y sont plus fréquentes (cf. paragraphe 1-1-4).

Dans l’étude de Potin, réalisée en Suisse, ce type de cabinet était considéré comme à risque d’être exposé à une situation d’urgence (68) et se devait d’être mieux équipé que certains autres cabinets à faible risque, comme le souligne également l’HAS (45).

Nous pouvons supposer que nos permanences médicales françaises sont également mieux équipées en matériel d’urgence que les cabinets « classiques » ; et tenues par des médecins ayant pour la plupart une formation et/ou une expérience à l’urgence. Cette hypothèse est confirmée avec la permanence médicale de Trets, qui était très bien équipée en matériel d’urgence, tenue par des médecins possédant des diplômes d’urgence et/ou une expérience de l’urgence. Cette permanence était le cabinet le plus inclus dans notre étude (n = 27/376).

Cependant, dans notre étude, nous n’avons pu identifier de manière exhaustive les permanences médicales des autres cabinets, ainsi le taux d’équipement au cabinet a pu être surestimé.

4-2-2 Biais de mémoire

La méthode que nous avons choisie présentait un biais de mémoire. En effet, l’utilisation d’un questionnaire papier à postériori de l’appel du médecin au CRRA peut fausser la qualité des réponses. D’un point de vue théorique, les inclusions étaient actualisées tous les quinze jours pour limiter ce biais. Cependant certaines interventions des mois de mai et juin ont été incluses à une distance relativement

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importante de la consultation. En revanche, de par l’articulation du questionnaire, le biais concernait uniquement les questions numéro 16, 17 et 18 (cf. annexe 1). Ainsi nous avons limité l’impact du biais de mémoire.

4-2-3 Faiblesse du critère : taux de médicalisation

Dans notre étude, nous avons recherché l’influence de certaines données sur le taux de médicalisation des patients. Nous avons comparé la formation et/ou l’expérience du médecin, l’équipement au cabinet, son éloignement ou encore certaines pathologies avec le taux de médicalisation des patients par le SMUR. Nous avons trouvé des différences significatives pour certains de ces facteurs comme :

- La réalisation d’au moins 3 stages d’urgence, - L’obtention d’un diplôme à l’urgence,

- La formation continue à l’urgence,

- L’exercice dans une structure d’urgence, - L’équipement du cabinet,

- Et la présence d’un médecin remplaçant.

Cependant, comme expliqué dans le paragraphe 1-2-5-4, la décision de médicaliser un patient est à l’appréciation du médecin urgentiste. Ainsi, il existe un possible facteur de confusion.

De plus, l’interprétation des résultats doit rester prudente, car un médecin bien formé ayant réalisé une prise en charge optimale peut avoir amélioré l’état clinique initial du patient, qui à l’arrivée du SMUR n’aura plus besoin d’un transport médicalisé (exemple sur les détresses respiratoires). A l’inverse, une situation clinique simple chez un médecin non habitué à l’urgence peut s’être dégradée avant l’arrivée du SMUR justifiant alors d’un transport médicalisé.

Malgré ce biais de confusion, le taux de médicalisation était le critère le plus justifié pour évaluer la gravité clinique du patient ainsi que de la pertinence du recours au SMUR. En effet, ce taux était recensé pour l’intégralité des interventions grâce à la relève Centaure ® (N = 376). Nous l’avons donc utilisé comme élément de comparaison entre les interventions.

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Dans l’étude de Roger (87), les facteurs associés à l’absence de maîtrise d’au moins un des gestes de réanimation d’urgence étaient :

- L’absence de stage d’urgence au cours des deuxième et troisième cycle d’études médicales ou en post-internat,

- Et l’absence de formation continue.

Nos résultats étant similaires à cette étude, notre critère « taux de médicalisation » semble pertinent.

4-3COMPARAISON ET CRITIQUE DE NOS RESULTATS