Agir sur la prescription

4) Faciliter la prescription dans le répertoire et en DCI (dénomination commune internationale) – Accompagner l’obligation de prescription en DCI qui est entrée en vigueur pour tous les médicaments au 1er janvier 2015

La mission a organisé dès le mois de novembre 2014 des réunions avec tous les éditeurs de LAP (ville, hôpital, EHPAD), en présence des institutions concernées, afin de préciser les conditions de mise en œuvre de cette obligation, devenue effective quelques semaines plus tard.

 Elle y a notamment demandé aux éditeurs de modifier les logiciels afin de :

- Supprimer toute possibilité de prescription ne mentionnant qu’un nom de marque sans DC²⁴ ;

- Permettre la prescription en seule DC lorsque le prescripteur le souhaite ;

- Inscrire sur la prescription, lorsque le prescripteur entre un nom de marque dans le logiciel : la dénomination commune suivie du nom de marque entre parenthèses, et non l’inverse.

23 « La préparation des doses à administrer - PDA : la nécessaire évolution des pratiques de dispensation du médicament » - Juin 2013 – Accessible par http://www.acadpharm.org/dos_public/Recommandations_-_Rapport_AnP_PDA_adoptE_Conseil_02.07.2013_et_sEance_du_03.07.2013___VF.pdf

24 Sauf exceptions, voir infra

Les compte-rendus de ces réunions (LAP hospitaliers et LAP ambulatoires s’agissant de l’axe 3) sont des documents publics qui peuvent être diffusés. Ils figurent en annexe.

5) Généraliser l’emploi des LAP (logiciels d’aide à la prescription) certifiés pour les prescriptions intra-hospitalières, les prescriptions de sortie et consultations externes

Cette généralisation de l’utilisation des LAP et de la prescription en DCI en PHEV, c’est-à-dire en prescription de sortie et consultation externe, passe par l’extension du CBU à ces deux secteurs, qu’il ne couvre pas actuellement. Il s’agit d’un objectif à long terme, qui nécessite en premier lieu un travail de clarification et de simplification des différents contrats entre établissements et ARS, le CBU devenant le contrat couvrant tous les aspects relatifs à l’utilisation des produits de santé.

DGOS et DSS ont ainsi travaillé depuis le lancement du plan à la réunion en un seul et même contrat de l’ensemble des mesures de contractualisation concernant le circuit des produits de santé en établissement, mais également en sortie d’établissement, s’agissant de la prescription hospitalière dispensée en ville (PHEV) qui concerne tant les prescriptions de sortie que les consultations externes. L’objectif est de parvenir à un contrat unifié, à partir du contrat de bon usage (CBU), qui reprendra l’ensemble des questions relatives aux médicaments et à ces actions qui sont liées.

 Une première avancée est qu’une mesure a été inscrite dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2016 (article 50). D’autres travaux en cours visent à étendre le CBU aux prescriptions de sortie et aux consultations externes afin de créer des conditions favorables à l’informatisation de ces secteurs qui constituent la PHEV.

6) Définir un taux prévisionnel de prescription de médicaments inscrits au répertoire par les ES pour les prescriptions de sortie et consultations externes

 Une mesure a été adoptée en LFSS pour 2015, visant à agir sur la prescription hospitalière à fort impact sur la ville. L’objectif est de faire prendre conscience à l’hôpital de l’existence du répertoire des médicaments génériques.

A ce jour, aucune sanction financière liée aux contrats n’a été appliquée. L’objet ici est d’inciter à l’appropriation et la diffusion de pratiques visant à privilégier, lorsque c’est possible sans impact sur la qualité de la prise en charge, les médicaments du répertoire en PHEV (prescriptions de sortie + en consultations externes).

Le taux de PHEV au sein du répertoire a été fixé, pour la période du 1^er avril au 31 décembre 2015, à 39 % (taux élaboré à partir des données de remboursement PHEV de la CNAMTS). Ce taux est de 2 points inférieur à la moyenne constatée sur l’ensemble du champ remboursable en ville, qui était de 41% en 2014 (données GERS). Sur le terrain, les ARS prendront en compte les spécificités de chaque établissement de santé (ES). Elles établiront le cas échéant un contrat prévoyant une trajectoire d’augmentation du taux de prescription dans le répertoire sur 3 ans. Une instruction annuelle proposera très prochainement un guide de contractualisation prenant en compte ce nouveau critère de ciblage, avec un mémo et des outils développés par la CNAMTS en vue de favoriser la prescription dans le répertoire.

Précisions sur les modalités de calcul : en cas de manquement aux objectifs, la pénalité sera calculée en fonction de la différence de boîtes prescrites dans le répertoire, par rapport à l’objectif fixé et sur la base d’une différence moyenne de prix (répertoire / hors répertoire) fixée par arrêté à 4,35€.

 Certains participants au Copil considèrent que ce taux global ne paraît pas pertinent et pas efficace. D’autres solutions auraient pu être discutées et auraient permis de cibler certaines classes ATC. La HAS pourrait définir les classes sur lesquelles il serait intéressant d’avancer (cf. ci-après l’action 37, réflexion sur les me-too).

 L’idée de faire des « COMEDIMS de territoire » pour examiner tous les éléments et travailler ensemble est régulièrement évoquée au Copil.

Le DSS reconnait que le calendrier n’a pas été optimal : le temps de la pédagogie n’a pu être pris en amont de la publication du décret et de l’arrêté, s’agissant d’une mesure adoptée par les parlementaires en LFSS pour 2015 et ayant imposé des délais très courts pour la publication des textes d’application (mise en œuvre dès 2015). La mise en œuvre au niveau local tiendra compte des réalités et des priorités d’actions. Les ARS prendront en compte la réalité de la patientèle et de l’activité de l’établissement. Il s’agit d’un mécanisme privilégiant une logique contractuelle d’incitation, dans un domaine où l’on a du mal à agir. D’autres pays font des choix plus drastiques (beaucoup ne disposent pas de répertoire), les choix français privilégient la qualité et la sécurité de la prise en charge. Il s’agit là d’économies faciles à chercher. Les participants au Copil sont invités à faire remonter les informations en cas d’application non conforme à ces orientations.

 La CNAMTS approuve l’idée de décliner sur le terrain le taux par classe thérapeutique.

 Il est également souligné que la HAS doit impérativement établir des recommandations visant à inciter à prescrire préférentiellement dans le répertoire sans dommage ni préjudice pour les patients (renvoie aux actions 39 et 40).

7) Identifier par son numéro RPPS chaque prescripteur, y compris les internes

L’enregistrement est effectif depuis 2011 pour tous les prescripteurs diplômés. Pour les internes et étudiants autorisés, ainsi que les prescripteurs de la réserve sanitaire, l’ASIP Santé y travaille, sur la base de la réglementation en vigueur, ainsi que d’une lettre de cadrage de la DSSIS à l’ASIP Santé.

Concernant les cartes de professionnels de santé (CPS), les internes souhaitent une politique forte en ce sens partout sur le territoire, l’ASIP devant être attentive à une mise en œuvre dans toutes les régions, car il leur semble que ce soit « très ARS dépendant ». Par ailleurs, le développement du dossier pharmaceutique (DP) leur pose problème car lorsque la carte leur parvient, les internes ont déjà changé établissement.

L’Ordre des médecins a indiqué que la position des internes en médecine a évolué : ils souhaitent désormais une harmonisation du système d’identification pour tous les prescripteurs grâce au numéro RPPS.

La publication d'une modification globale de l'arrêté RPPS était en attente du vote définitif de la loi de santé, un amendement impactant la liste des autorités d'enregistrement qui figure dans l'arrêté. Parmi les modifications prévues figurait celle permettant que les données communicables au public deviennent accessibles en consultation et en extraction.

 Avec le soutien de la mission, un arrêté prévoyant que les données communicables au public deviennent accessibles en consultation et en extraction a pu être publié très rapidement, réglant les difficultés d’identification en ville des prescripteurs hospitaliers.

La question de l’identification des internes est en cours de règlement.

Cette mesure importante doit contribuer à faciliter le pilotage de la mise en œuvre du suivi des prescriptions hospitalières exécutées en ville dans le cadre du plan ONDAM.

8) Créer des ordonnances protocolarisées par pathologie avec des choix par menus déroulants permettant de s’adapter aux bonnes pratiques thérapeutiques et privilégiant la prescription dans le répertoire des génériques

Ce sujet a fait l’objet d’une première réflexion par le réseau des OMEDIT. Un premier temps de clarification à partir de la pratique hospitalière est nécessaire, notamment quant aux freins à travailler, aux questions d’opposabilité, de validation éventuelle par la HAS, d’intégration dans les LAP, ou encore de changements de traitements en sortie d’hôpital.

Un appel à la prudence est souhaité sur les ordonnances protocolarisées, qui ne doivent pas inciter à prescrire de façon trop automatique.

Toutefois, la mission a rappelé aux professionnels, et en particulier aux participants aux COMEDIMS, que c’est à leur niveau que cette action doit être débattue, l’objectif étant de prévoir chaque fois que c’est possible l’inclusion dans les menus déroulants des ordonnances protocolarisées en priorité des médicaments du répertoire.

9) Rendre obligatoire la mention des traitements à l’entrée et à la sortie dans le compte-rendu d’hospitalisation

La loi de santé comporte cette mesure.