Os dados coletados foram tabulados no programa Microsoft Excel 2013. Posteriormente os dados foram analisados por meio dos programas estatísticos Epi Info 7 (https://www.cdc.gov/epiinfo/) e Graph Pad Prism 5.0 (GraphPad Software, San Diego, CA, EUA).
Para verificar a normalidade dos dados utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk.
A avaliação da agenesia dentária foi realizada de acordo com o grupo de dentes ausentes envolvidos (incisivos laterais superiores, pré-molares e outros dentes ausentes) e de acordo com o arco afetado (maxila e mandíbula).
As comparações foram realizadas entre os grupos com “agenesia dentária” e o grupo “sem agenesia dentária”. O grupo sem agenesia dentária foi utilizado como grupo controle.
Material e Métodos | 55
Para avaliar a associação entre agenesia dentária e o padrão esquelético facial Classe I, Classe II e Classe III, foram utilizados o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher.
Para comparar a diferença entre a distribuição das médias das medidas angulares (SNA, SNB e ANB), foi utilizado o teste t.
O teste de coeficiente de Pearson foi utilizado para avaliar o grau de correlação entre o número de dentes ausentes e as medidas dos ângulos (SNA, SNB e ANB).
Resultados | 59
R
ESULTADOSForam avaliados trezentos e quarenta e oito exames radiográficos de indivíduos com idade média de 15,2 anos (±6,7). Nenhum paciente apresentava alguma síndrome. Em nenhum caso foi relatado história de fratura da maxila e ou mandíbula. Além disso, nenhum paciente apresentava alteração endócrina. Um paciente com fissura labiopalatina foi encontrado e foi excluído da amostra.
Vinte e oito (8,04%) pacientes apresentaram pelo menos uma agenesia dentária, totalizando quarenta e cinco dentes ausentes. O número de dentes ausentes variou de 1 a 4 e a média foi de 1,3 (±0,13).
A distribuição da média de idade de acordo com o grupo está apresentada na tabela 1. A média de idade não apresentou diferença estatisticamente significante entre os grupos com e sem agenesias (p=0,16).
Tabela 1. Distribuição da média de idade de acordo com o grupo.
Grupos Sem agenesia dentária Com agenesia dentária p-valor Média idade 15,35 (±6,87) 13,50 (±3,81) 0,16
Nota: O teste t foi usado para comparar a diferença das médias entre os grupos.
A tabela 2 apresenta a distribuição do gênero de acordo com os grupos. A distribuição das frequências dos gêneros não apresentou diferença estatisticamente significante entre os grupos com e sem agenesias (p=0,27).
Tabela 2. Distribuição do gênero pelos grupos.
Grupos Sem agenesia dentária n (%) Com agenesia dentária n (%) p-valor Gênero Masculino 129 (90,85) 13 (9,15) 0,27 Feminino 190 (92,68) 15 (7,32)
60 | Resultados
Treze indivíduos (3,75%) apresentaram agenesia dos incisivos laterais superiores e quatro (1,15%) apresentaram agenesia de molares.
Duzentos e dezenove (63,11%) pacientes apresentaram padrão esquelético de Classe I, 90 (25,94%) pacientes apresentaram padrão esquelético de Classe II e 38 (10,95%) pacientes apresentaram padrão esquelético de Classe III (Figura 4).
Figura 4. Distribuição dos tipos de padrão esquelético na população estudada.
A distribuição de agenesia dentária e dos subgrupos de agenesia dentária de acordo com o padrão esquelético estão apresentadas na tabela 3. O padrão esquelético de Classe III foi associado com a agenesia de pré-molares (p=0,039).
Resultados | 61
Tabela 3. Distribuição dos subgrupos de agenesia dentária de acordo com o padrão esquelético.
Grupos
Padrão Esquelético
n (%) p-valor
Classe I Classe II Classe III
Sem agenesia dentária 199 (62,4) 87 (27,3) 33 (10,3) referência
Todos os tipos de agenesia dentária 20 (71,4) 3 (10,7) 5 (17,9) 0,110
Grupos de dentes ausentes
Agenesia de pré-molares 8 (61,5) 1 (7,7) 4 (30,8) 0,039
Agenesia de incisivo lateral superior 9 (69,2) 2 (15,4) 2 (15,4) 0,597
Outras agenesias dentárias 4 (100) 0 (0) 0 (0) 0,302
Arco afetado
Agenesia de maxila 15 (68,2) 3 (13,6) 4 (18,2) 0,256
Agenesia de mandíbula 7 (63,6) 1 (9,1) 3 (27,3) 0,127
Nota: Todas as comparações foram realizadas com o grupo sem agenesia. Os valores em negrito indicam diferença estatística significante.
Os outros dentes com agenesia foram dois casos de agenesia de molar e dois casos de agenesia de incisivos inferiores.
A Tabela 4 mostra a média das medidas cefalométricas SNA, SNB e ANB de acordo com o grupo. A medida de ANB foi menor no grupo com agenesia dentária (p=0,01).
Tabela 4. Distribuição das médias cefalométricas de acordo com o grupo.
Medidas Sem agenesia dentária Com agenesia dentária p-valor SNA média 81,54 (±3,89) 81,26 (±3,62) 0,71 SNB média 78,66 (±3,79) 79,58 (±3,59) 0,21 ANB média 2,86 (±2,49) 1,66 (±2,52) 0,01
Nota: O valor em negrito indica diferença estatisticamente significante.
As medidas cefalométricas SNA, SNB e ANB também foram avaliadas de acordo com o arco afetado. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p>0,05).
A avaliação de acordo com o tipo de dentes ausentes envolvidos demonstrou uma diferença estatística significante para o ângulo ANB para o grupo com agenesia dentária de pré-molar (p=0,01). A média da medida do ângulo ANB no grupo com agenesia de pré- molares foi de 1,11 (±2,79).
62 | Resultados
SNB e ANB foi realizada. Não houve correlação entre SNA e SNB e o número de dentes ausentes. Entretanto, o ângulo ANB teve uma correlação negativa com o número de dentes ausentes (p=0,039; r= -0,39). (Figura 5).
Discussão | 65
D
ISCUSSÃOAlguns estudos na área do desenvolvimento dentário visam à compreensão da etiologia das agenesias dentárias. Nos últimos anos, houve um significativo progresso na identificação dos mecanismos moleculares envolvidos na formação dentária (Cobourne, 1999; Chhabra et al., 2014). Sabe-se que os dentes decíduos iniciam sua formação entre a sexta e a oitava semana de vida intra-uterina; já os dentes permanentes iniciam sua formação na vigésima semana de vida intra-uterina. Esta formação continua após o nascimento (Nanci, 2013).
Apesar de estudos prévios terem demonstrado que a agenesia dentária tem predileção pelo gênero feminino (Silva, 2003; Polder et al., 2004; Aktan et al., 2010; Amini et al., 2012), nossos resultados não demonstraram diferença estatisticamente significante entre o gênero masculino e o gênero feminino (p=0,27).
A agenesia dentária tem sido associada com outras anomalias dentárias de desenvolvimento (Küchler et al., 2008a e b; Al Shahrani et al., 2013), fissura labiopalatina não-sindrômica (Shapira et al., 2000; Letra et al., 2007; Küchler et al., 2011), câncer (Küchler et al., 2013; Fejonka et al., 2015) e padrões esqueléticos faciais específicos (Chung et al., 2008; Al Jabaa e Aldress, 2013; Cocos e Halazonetis, 2016). Estes estudos de associação sugerem que, em alguns casos, agenesias dentárias e estas condições apresentam uma causa genética semelhante.
O padrão esquelético de Classe III tem sido associado com agenesia dentária (Chung et al., 2000; Chan et al., 2009; Acharya et al., 2010; Cocos e Halazonetis, 2016), o que corrobora com o nosso estudo que encontrou uma associação entre ângulo menor de ANB e agenesia dentária. Esta associação nos levou a levantar a hipótese de que, em alguns casos, os mesmos genes estão envolvidos na etiologia dessas condições.
66 | Discussão
Cabe ressaltar, que para minimizar o viés de seleção da amostra, nenhum paciente portador de síndrome ou de fissura labiopalatina foi incluído na amostra. Desta forma, o mesmo componente genético pode estar envolvido nas duas condições em casos não sindrômicos.
Embora haja alguma evidência do componente genético na etiologia da agenesia dentária não-sindrômica (Vastardis et al., 1996; Vieira et al., 2007; Antunes et al., 2013; Küchler et al., 2013; Zhang et al., 2014; Gong et al., 2015; Lu et al., 2016) e na etiologia da Classe III esquelética (Yamaguchi et al., 2001; Tomoyasu et al., 2009; Kang et al., 2009; Tassopoulou-Fishell et al., 2012; Chen et al., 2015; Fontoura et al., 2015), não existem estudos publicados que avaliaram a etiologia genética das duas condições concomitantemente.
Nas últimas duas décadas, os polimorfismos genéticos em alguns genes têm sido extensivamente estudados no contexto da agenesia dentária. Variações genéticas em fatores de crescimento incluindo FGF3, FGF10 e FGFR2 (Küchler et al., 2013), FGFR1 (Ruprecht et al., 1986), BMP2 (Lu et al., 2016), BMP4 (Antunes et al., 2013; Gong et al., 2015), TGFB1 (Zhang et al., 2014) têm sido associados com agenesia dentária não-sindrômica. Estes fatores de crescimento dos genes estão envolvidos na regulação de diversos eventos do desenvolvimento, incluindo o desenvolvimento dentário e também um possível envolvimento com o desenvolvimento e crescimento da maxila e mandíbula.
Um achado interessante observado nesse estudo é que o número de dentes ausentes apresentou uma correlação negativa com o ângulo ANB. Estudos anteriores também observaram que formas severas de agenesia dentária estão associadas com padrão de Classe III esquelética (Chung et al., 2000; Acharya et al., 2010) e que a cada dente ausente adicional diminui o grau do ANB (Acharya et al., 2010). Estes achados sugerem que os mesmos fatores etiológicos envolvidos no estabelecimento de casos severos de agenesia dentária estão envolvidos no desenvolvimento dos arcos dentários.
Discussão | 67
Na avaliação de acordo com o tipo de dente ausente, pudemos observar uma associação entre agenesia de pré-molares e uma tendência para padrão esquelético de Classe III. É importante ressaltar que estudos genéticos realizados em pacientes com agenesia dentária não-sindrômica observaram que alguns genes estão envolvidos apenas na etiologia da agenesia de pré-molar (Chan et al., 2009). Com base nestes resultados, podemos supor que estes genes estão envolvidos no desenvolvimento dos arcos dentários (maxila e/ou mandíbula).
Uma vez que diferentes tipos de agenesia dentária tem uma etiologia genética diferente, é importante que os estudos futuros fiquem atentos ao tipo de dentes afetados pela agenesia dentária.
Cabe ressaltar que os diagnósticos tanto de agenesia dentária quanto dos padrões esqueléticos faciais são realizados por meio de exames radiográficos. Para o diagnóstico da agenesia dentária as radiografias periapicais e/ou radiografias panorâmicas são utilizadas, objetivando identificar o germe dentário intra-ósseo. No presente estudo foram utilizadas as radiografias panorâmicas contidas na documentação ortodôntica inicial dos pacientes. As radiografias panorâmicas permitem uma visão ampla das estruturas dentárias e ósseas, sendo as mais utilizadas para o diagnóstico das agenesias dentárias.
Para a análise dos padrões esqueléticos faciais, faz-se necessário imagens cefalométricas laterais com o traçado cefalométrico dos pacientes. Estes traçados permitem a obtenção dos ângulos SNA, SNB e ANB. O ângulo SNA registra o grau de protrusão ou de retrusão da maxila em relação à base anterior do crânio. O ângulo SNB expressa o grau de protrusão ou retrusão da mandíbula em relação à base anterior do crânio. Já o ângulo ANB corresponde à diferença entre os ângulos SNA e SNB e representa a relação antero-posterior entre maxila e mandíbula. (Thomazinho et al., 2005).
Em uma população da Turquia, a agenesia do terceiro molar foi associada ao padrão esquelético de Classe III (Celikoglu et al., 2010). A agenesia de terceiros molares é
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frequente na população, e a sua prevalência varia de 5% até 37% (Fejonka, 2005). Nesse estudo, a agenesia de terceiros molares não foi incluída na avaliação devido à pouca idade da população estudada. O diagnóstico de agenesia de terceiros molares só pode ser confirmado a partir dos 13 anos de idade, quando já é possível visualizar o início da mineralização do germe dentário, inclusive nos pacientes que apresentam mineralização tardia (Freitas, 2000).
Hirukawa et al., 1999, sugeriram que a agenesia dentária da maxila pode estar envolvida com padrão esquelético de Classe III.
No presente estudo, não foi observado uma preferência na associação de acordo com o arco dentário. Isto pode ser explicado pelo tamanho da amostra desse estudo, mas também é possível que a diferença de acordo com o arco dentário não exista.
O nível de significância utilizado no estudo foi de 5% para evitar o erro do tipo I. Por isso é possível que os resultados desse estudo sejam uma associação falso- positiva. Dessa forma, novos estudos devem ser realizados em outras populações para confirmar se agenesia dentária está associada com algum padrão esquelético facial.
Conclusão | 71
CONCLUSÃO
A partir dos resultados obtidos nesse estudo pode-se concluir que: • A agenesia dentária está associada com o ângulo ANB menor.
• O número de dentes ausentes tem uma correlação negativa com o ângulo ANB.
• Agenesia de pré-molar está associada com o padrão esquelético facial de Classe III.
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