Gili Gaya : l’affectivité chez l’enfant

Pesquisas mostram diversidade de enfoques ao investigarem o enfrentamento (GIMENES,1970; SAVÓIA, SANTANA e MEJIAS, 1996; SEIDL, TRÓCCOLI e ZANNON, 2001).

Savóia, Santana e Mejias (1996), descrevendo eventos estressores, pontuam que eles podem ocorrer tanto no nível pessoal como no meio ambiente. Exemplificam com descrição de situações envolvendo pressões do tempo, conflitos e aspectos negativos do ambiente; em seguida, problemas financeiros, familiares, de saúde e de moradia em grandes centros. A maneira como o estresse afeta cada pessoa depende do nível individual de tolerância a diferentes situações.

As autoras analisam os diferentes enfoques na avaliação do enfretamento: no problema, na avaliação da situação ou na emoção. Descrevem o trabalho no qual Lipp, em 1984, propôs avaliar estratégias de coping2_{, englobando aspectos} fisiológicos, sistemas de apoio social, sistema profissional e habilidades interpessoais e de controle. Apontam que a avaliação desenvolvida por Lazarus e Folkman em 1986, abarcava pensamentos e ações para lidar com eventos internos e externos do indivíduo, envolvendo as três dimensões de enfrentamento. Savóia, Santana e Mejias compararam as categorias avaliadas do inventário de Folkman e Lazarus (1985) com o Inventário de Controle de Estresse de Lipp (1984) e observaram que não eram equivalentes. O inventário de Lazarus e Folkman contemplava as estratégias de enfrentamento (segundo Moss e Billings, 1982) de avaliação da situação, do problema e da emoção, contrapondo processo ao estilo de enfrentamento. Ou seja, enfrentamento não é um traço inerente ao sujeito (estilo), mas envolve um processo construído em cada situação de estresse que o indivíduo vive.

Savóia, Santana e Mejias (1996) elegeram o inventário de Lazarus e Folkman para basear sua proposta de validação porque este trabalho se enquadrou em critérios técnicos de boa aceitabilidade e conteúdo. Esses dois autores propuseram escalas envolvendo oito fatores diferenciados: confronto, afastamento, autocontrole, suporte social, aceitação de responsabilidade, fuga-esquiva, resolução de problemas e reavaliação positiva.

2 _{Utilizaremos neste trabalho a tradução enfrentamento para o termo coping, mesmo que o autor citado o utilize} no original inglês.

As autoras usaram o método de traduzir e submeter à revisão técnica de um professor especializado, do Departamento de Letras da Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo. A versão traduzida foi aplicada a quatro psicólogos brasileiros com domínio da língua inglesa e após 15 dias esses psicólogos responderam à versão inglesa do Inventário. Em seguida, as autoras utilizaram população de 100 estudantes universitários brasileiros. Estes deveriam se reportar a uma situação estressante, eleita por eles, ocorrida na semana anterior. O procedimento ocorreu em aplicações consecutivas, com intervalo de 15 dias entre as aplicações. Os achados mostraram que existe correspondência entre a versão traduzida e a original inglesa. Verificaram que as poucas diferenças encontradas podem estar correlacionadas as diversidades culturais.

Em um segundo trabalho, Savóia (2000) propõe ampliação da validação, ao trabalhar com população de ambulatório médico. Ao associar estresse a eventos vitais segundo escala de Holmes e Rahe (1967), com algumas modificações quanto à ordem e ao número dos eventos incluídos, observou que esses aspectos podem ser indicativos para padronização do estudo do estresse. Para construção de instrumento de avaliação de eventos vitais e estratégias de enfrentamento, concluiu que nas medidas de eventos vitais encontram-se listas de acontecimentos significativos, tais como divórcio, nascimento, morte, mudanças individuais e sociais. Para a seleção da lista que comporia seu instrumento, fez entrevistas com sujeitos através de escalas e solicitou a indicação de experiências de eventos vitais, que receberam escores. Assim, em seu trabalho, Savóia propôs validar o instrumento para avaliação de eventos vitais segundo escala de Holmes e Rahe (1967) e estratégias de enfrentamento em situação de estresse, de Lazarus e Folkman (1985).

A pesquisa desenvolvida por Savóia (2000), realizada no Ambulatório de Ansiedade do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, investigou eventos vitais: familiares, profissionais e pessoais. Para adaptação do instrumento, trabalhou com seis categorias – trabalho, perda de suporte social, família, mudança no meio ambiente, dificuldades pessoais e financeiras –, além de solicitar aos sujeitos que arrolassem eventos que não constavam no inventário original

.

Em seu trabalho de validação, Savóia (2000) verificou que a tendência da escolha de estratégias de enfrentamento depende do repertório pessoal e de

experiências anteriores, e que o número de eventos vitais não é determinante no desencadeamento de transtornos. Sugere que as estratégias de enfrentamento, juntamente com impacto dos eventos vitais, devem ser avaliadas conjuntamente.

Gimenes (1997) revisou a literatura buscando conceituar enfrentamento e como este tem sido medido. A psicologia das décadas de 1940 e 50, ao tentar mensurar as diferentes formas do enfrentamento, trabalhou com conceito de adaptação do sujeito; nas investigações da época foram pesquisadas as diferentes fases do desenvolvimento emocional (Goldfried,1980). Gimenes propõe considerar o enfrentamento como um contínuo ir e vir, envolvendo confrontação, esforço frente a eventos. Chama atenção e alerta para não se confundirem as respostas com a noção de etapas ou seqüências, e para que o enfrentamento seja visto como processo.

Antoniazzi, Dell’Aglio e Bandeira (1998) revisaram e analisaram as diferentes posições teóricas enfocando as definições de enfrentamento. Encontraram questões controversas e salientaram a necessidade de pesquisas brasileiras. Em suas análises, citaram três décadas de pesquisas sobre enfrentamento e identificaram diferentes correntes teóricas e epistemológicas.

Na Psicologia do Ego, enfrentamento foi definido a partir de pesquisas sobre mecanismos de defesa inconscientes e formas de lidar com conflitos sexuais e agressivos. As situações externas e ambientais foram associadas a imaturidade e adaptação. Esta proposta concebe indivíduos com estilos saudáveis e patológicos de enfrentamento. Tal linha de pesquisa é criticada por apresentar dificuldades no desenvolvimento de pesquisas empíricas.

A partir de 1960 e décadas seguintes surgiram modificações na compreensão do enfrentamento, tornando-a mais flexível e adequada à realidade. Este período contou com pesquisas em que os determinantes cognitivos e situacionais eram avaliados. Enfrentamento foi definido como processo transacional entre a pessoa e o ambiente, com ênfase no processo e em traços de personalidade. São representantes desta proposta Folkman e Lazarus.

Dentro da proposta cognitiva, o enfrentamento pode ser investigado focalizando o problema ou a emoção, dependendo do tempo e de tipos de estresse. Vivido como processo, o enfrentamento utiliza estratégias únicas, alternadas e combinadas, e o impacto de cada uma pode ser confundido com efeitos de outras

estratégias. Alertou-se para que não se confundissem estilos, estratégias e tipologias, devido à grande diversidade de conceituações para enfrentamento.

McDaniel e Spaice (2001) analisaram questões da saúde feminina e propostas de intervenção psicológica considerando a diversidade do assunto. Com relação à infertilidade, consideraram que o enfrentamento abarca diferentes dimensões: psíquicas, sócio-culturais e políticas. As novas tecnologias de reprodução assistida (fertilização in vitro) trazem desdobramentos psíquicos que demandam melhor investigação: ansiedade do diagnóstico e tratamento; doação de gametas (óvulo e/ou espermatozóides) de origem conhecida ou desconhecida com suas implicações para quem doa e para quem recebe; implicações na família do doador e do receptor. Estes aspectos devem ser considerados quando se estuda enfrentamento em casais inférteis. Os autores sugerem propostas de assistência psicológica para quem que se submete a diferentes tecnologias reprodutivas no momento de tratamento e/ou procedimento diagnóstico.

Berguis e Stanton (2002) desenvolveram estudo longitudinal com casais que se submeteram a inseminação. Investigaram junto a 43 casais as formas de enfrentamento e sintomas depressivos. Os casais provinham de três clínicas de infertilidade no meio-oeste e noroeste dos Estados Unidos. Os autores utilizaram o Inventário de Beck e outro, de avaliação de estratégias de enfrentamento, avaliando demonstração de confiança. Os participantes da pesquisa eram informados de que responderiam questionários sobre problemas de fertilidade e inseminação artificial.

Os resultados obtidos indicam que não há relação significativa entre fatores demográficos; quando o resultado de gravidez era negativo, as estratégias de enfrentamento dos problemas eram semelhantes, com exceção do enfrentamento religioso de evitação. As mulheres informaram maior uso de estratégias de enfrentamento do que os homens após receber resultado de gravidez negativo. Em tais ocasiões, havia aumento significativo de depressão (Inventário de Beck), sendo que as mulheres informavam mais sintomas que os homens. A análise dos resultados da população pesquisada mostrou que, quando estratégias de enfrentamento focalizadas no problema foram utilizadas, o resultado verificado mostrou re-interpretação positiva do problema, favorecendo a busca de apoio e proximidade emocional, ou que tentativas de minimizar ou negar o problema surgiram; estas estratégias são respostas que, ao serem analisadas, mostraram resultados positivos e úteis no enfrentamento do problema; há evidências de que

análises sobre diferentes estratégias de enfrentamento antes da inseminação artificial permitem aos profissionais de saúde indicar ações preventivas aos casais. Ao discutirem os resultados, Berguis e Stanton estabeleceram correlação com a ausência de gravidez e aumento de sintomas depressivos, e verificaram que estratégias de enfrentamento servem como previsão de angústia.

4.3 Sobre intervenção

Guazzelli e Vaz (2000) tiveram como objetivo revisar os trabalhos descritos na literatura latino-americana sobre psicoterapia com inférteis. Os trabalhos enfocando avaliações neuroendócrinas assinalam ansiedades graves interferindo com ovulação; o momento dos exames clínicos aparece como gerador de questões emocionais. As pesquisas sobre genética são esclarecedoras, e hoje apenas 5% a 10% das causas para infertilidade são desconhecidas.

Os trabalhos com enfoque psicanalítico enfocam as questões emocionais como responsáveis pelo impedimento e interferência na capacidade reprodutiva. A mulher, frente ao desejo de ter filhos, apresenta dificuldade de engravidar como falha narcísica e sentimento de ambivalência em relação à mãe. O casal avaliado em diferentes estágios apresentou negação, raiva, barganha e depressão. Também foram descritos trabalhos com abordagem sistêmica, nestes o principal objetivo foi facilitar expressão de sentimentos de vergonha e culpa.

Guazzelli e Vaz desenvolveram pesquisa entrevistando três profissionais que trabalhavam com inférteis sobre a freqüência das emoções nos usuários dos serviços. Tristeza e ansiedade foram as emoções mais observadas. Os autores sugerem a necessidade de propostas de orientação para facilitar a elaboração de perdas e possibilidade da prevenção em momento de avaliação diagnóstica.

Domar et al. (2000) investigaram o impacto psicológico das intervenções em mulheres inférteis. Trabalharam com sete escalas psicológicas – Escala do Perfil de Humor (POMS: McNair, 1971), Inventário de Ansiedade State-Trait (STAI: Spielberger, 1988), BDI, HRSD, Escala de Auto-Estima de Rosenberg (RSES: Rosenberg, 1972), Escala de Distress Matrimonial (MDS: Pearlin e Schooler, 1978) e Perfil sobre Estilo de Vida e Promoção de Saúde (HPLP: Walker, Schrist e Pender,

1987) – e três medidas avaliando sintomas depressivos – Inventário de Beck, Escala de Hamilton para Depressão e Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-III-R.

Trabalharam com três grupos de estudo: dois com intervenções psicológicas e um grupo controle sem nenhuma intervenção psicológica. Os grupos experimentais receberam diferentes abordagens de atendimento: um primeiro recebeu intervenção semanal, sendo identificado como grupo de reflexão; ao segundo grupo foram oferecidas técnicas diversas – relaxamento, treinamento para reestruturação cognitiva, orientação emocional, informação nutricional e momentos de reflexão sobre questões envolvendo infertilidade .

Os resultados apontaram que as mulheres participantes dos grupos de intervenção psicológica mostraram índices de angústia menores que os das participantes do grupo controle. Associou-se o tempo de tratamento com o aumento dos índices de angústia; a prevenção desta só é possível através de intervenções psicológicas. Domar et al. compararam sua pesquisa com as de outros autores e verificaram que seus dados estão de acordo com a literatura sobre o assunto.

4.4 Análise crítica

Na literatura brasileira não foram encontradas pesquisas empíricas em psicologia abordando a infertilidade enquanto fenômeno conjugal. Os trabalhos existentes, em sua maioria, são publicados em revistas de Ginecologia e Obstetrícia. Já na literatura internacional encontramos sugestões de pesquisas na área da psicologia mais consistentes, com propostas metodológicas mais bem desenhadas. As publicações mostraram lacuna de propostas de prevenção, uma vez que as pesquisas identificam ansiedade e depressão em indivíduos diagnosticados como inférteis.

Há necessidade de pesquisas voltadas para a inclusão social dos casais inférteis, uma vez que a sociedade ocidental ainda se baseia na visão da família constituída por um homem, uma mulher e filhos, sendo a inexistência de filhos confundida com o estigma da deficiência.

Não se verificou descrição de pesquisas relatando o efeito de medicamentos utilizados no tratamento de reprodução assistida sobre o psiquismo das mulheres; também não houve relato de pesquisas sobre atendimentos e discussões

multidisciplinares; tampouco se encontraram trabalhos avaliando as formas de atendimento de equipes de saúde.

As pesquisas desenvolvidas junto à área da saúde mental mostraram a necessidade do trabalho desenvolvido por profissionais da psicologia, uma vez que a vivência de problemas reprodutivos como a infertilidade constitui-se como um período de crise, geralmente prolongado, gerando desajustes emocionais e interferindo significativamente na auto-estima, nos relacionamentos afetivos, na relação conjugal, familiar e social. As pesquisas apresentam diferenças teóricas e metodológicas.

A evolução da medicina reprodutiva, com a descoberta de problemas funcionais no homem e na mulher, levou a mudanças no tratamento, o qual deixou de ser fragmentado e passou a investigar o casal. A partir da perspectiva da multideterminação dos fenômenos, percebem-se lacunas nas pesquisas que viam a infertilidade decorrente somente de causas inconscientes femininas. Pesquisas surgiram buscando distinguir entre fatores inconscientes, relacionais e ambientais.

Portanto, propostas de tratamento destinadas aos que vivenciam fenômenos como a Infertilidade devem situá-los na relação conjugal, em suas várias dimensões, promovendo uma investigação que compreenda a infertilidade como um processo e investigando-o amplamente.

5. MÉTODO

Este estudo apoiou-se em uma perspectiva qualitativa. A forma de conhecimento da pesquisa qualitativa, do ponto de vista epistemológico e da Psicologia Sócio-histórica, produz conhecimento ligado à estrutura da cultura, à organização social e ao resgate da subjetividade humana (REY, 2002:26-29 ).

O método qualitativo considera que durante o processo de pesquisa os participantes devem apropriar-se de suas construções, ou seja, ao mesmo tempo em que constroem suas respostas eles devem se apropriar das mesmas. Para tanto deverão ser auxiliados a tomar consciência do processo pelo qual estão passando, tornando-se sujeitos ativos e participantes do seu processo de subjetivação. Neste sentido, o pesquisador e o sujeito da pesquisa constituem-se em parceiros construtores do conhecimento, influenciando-se mutuamente nessa busca. Assim sendo, o produto do processo será diferente para cada um dos parceiros: no sujeito como consciência de si e no pesquisador como conhecimento da dimensão enfocada.

O diagnóstico psicológico, neste estudo, voltou-se ao conhecimento do sentido subjetivo da infertilidade e do diagnóstico desta. Buscou-se a identificação dos fatores pessoais de enfrentamento existentes e ausentes durante a investigação clínica e diagnóstica de casais com dificuldades em conseguir uma gravidez e que buscaram atendimento especializado em serviço de reprodução assistida.

5.1 Local

A pesquisa foi realizada no Serviço de Reprodução Assistida da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), instituição pública que presta serviço gratuito.

Esse serviço oferece atendimento de investigação diagnóstica e laboratorial de infertilidade, assim como procedimentos cirúrgicos de reversão de ligadura tubária e vasectomia. A equipe de saúde é composta por urologistas, ginecologistas, biólogos, biomédicos, psicóloga, enfermeiras e equipe de apoio técnico.

O serviço está sob direção do Prof. Dr. Agnado Cedenho, responsável pelo Setor de Urologia, e do Prof. Dr. Vilmon de Freitas, responsável pela Ginecologia. O

Projeto e o Protocolo de Pesquisa foram apresentados por escrito aos responsáveis dos setores de Urologia, Ginecologia, Psicologia e Enfermagem.

O conhecimento da rotina de atendimento dessa instituição deu-se antes do início da coleta de dados, e ocorreu por meio de contato com as responsáveis pelo Setor de Enfermagem (Profª Regina Elena Genovês), e setor de psicologia (Psicóloga Helena Montagnine). Tais informações e a familiaridade com a rotina do serviço auxiliaram na escolha do melhor momento para seleção e convite aos participantes da pesquisa. Optou-se pelo momento em que os casais encontravam- se efetuando exames e/ou consultas para conhecimento do resultado diagnóstico.

A rotina do atendimento envolve exames laboratoriais e de imagem, que são os seguintes: dosagens hormonais de LH e FSH, sorologias para HIV, doença de Chagas, rubéola; análise seminal (espermograma); técnicas de processamento do sêmen – prova diagnóstica ou preparo para inseminação intra-uterina; ultra- sonografia; videolaparoscopia; histerosalpingografia; acompanhamento ultra- sonográfico de ciclos ovulatórios; controle de indução da ovulação – folículo- aspiração –; processo de fertilização in vitro – ICSI (micromanipulação de gametas) –; transferência embrionária. Os procedimentos cirúrgicos são os seguintes: microcirurgias: urológica (reversão de vasectomia) e tubária (reversão de ligadura);

5.2 Sujeitos

A amostra constou de 30 casais que estavam em período de investigação diagnóstica de infertilidade, e antes dos procedimentos de tratamento desta. Os casais foram escolhidos aleatoriamente. Adotaram-se os seguintes critérios de seleção:

1. casais cujas mulheres tinham idade entre 20 e 45 anos (em função das questões médicas relacionadas à reserva ovariana);

2. não foi levada em consideração a idade dos homens;

3. casais sem uso de qualquer método contraceptivo, no mínimo, por um ano;

4. tentativa de obtenção de gravidez há pelo menos um ano; 5. ausência de filhos biológicos do relacionamento atual;

7. foram levantados dados referentes a raça, paridade, nível sócio- econômico, escolaridade, nacionalidade, profissão, estado civil, práticas religiosas e tempo de infertilidade. Estes dados não constituíram variáveis de exclusão.

Os 30 casais assim selecionados, que constituíram o grupo de estudo, apresentavam as características sócio-demográficas mostradas nos gráficos apresentados no capítulo de resultados. Neste trabalho, seus nomes foram alterados com o fim de preservar sua identidade.

5.3 Instrumentos

Neste trabalho foram escolhidos os seguintes instrumentos para investigação psicológica dos participantes:

1. Termo de Consentimento Pós-informado (instrumento exigido pelo Conselho de Ética em Pesquisa com seres humanos, Resolução MS 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e Resolução 16/2000 do Conselho Federal de Psicologia) (Anexo I);

2. roteiro de entrevista semidirigida sobre formas de enfrentamento do casal (conjunto de questões abertas que permitiam a produção de discurso) ( Anexo II);

3. instrumento para avaliação de eventos vitais (HOLMES e RAHE, 1967, adaptada por SAVÓIA, 1996) (Anexo III);

4. Instrumento Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida em Saúde (SF- 36) (Anexo IV);

5. Inventário de Avaliação de Estratégias de Enfrentamento (Coping) (adaptado por Savóia, 1996) (Anexo V);

6. história clínica do sujeito (consta de dados sobre a vida reprodutiva do casal) (Seger-Jacob, 2000) (Anexo VI);

7. ficha de avaliação médica diagnóstica (possui questões ligadas ao processo do diagnóstico do casal, com consulta aos prontuários médicos) (Seger- Jacob, 2000) (Anexo VII).

5.3.1 Descrição dos instrumentos

O roteiro de entrevista semidirigida (Anexo II) destina-se a investigar as formas de enfrentamento utilizadas pelo casal frente à infertilidade e durante o processo diagnóstico. A entrevista objetivou apreender a história dos casais: como vivenciaram e enfrentaram os obstáculos com os quais depararam ao longo de suas vidas pessoais e reprodutivas, considerando a formação de seus vínculos, suas interações, ou a ausência destes fatores.

A Escala de Avaliação de Reajustamento Social de Holmes e Rahe (1967, adaptada por Savóia, 1996) (Anexo III) possui uma lista de eventos pertencentes à categoria das relações familiares, profissionais, sociais, mudanças relacionadas às várias modalidades da vida pessoal, social, ambiental, assim como questões da vida financeira do participante. Sua utilização neste estudo destinou-se ao conhecimento das possíveis adaptações dos casais, em esferas significativas de suas vidas, no período de um ano que antecedia o preenchimento deste instrumento.

O Inventário de Estratégias de Enfrentamento (Anexo V) possui itens que procuram conhecer os pensamentos e ações que as pessoas desenvolvem ao ter de lidar com situações às quais estão expostas; também busca verificar qual o esforço necessário ao reajuste do sujeito diante de mudanças significativas em sua vida. Este inventário foi validado por Savóia, Santana e Mejias (1996) e Savóia (2000) para a população brasileira3_.

O Instrumento Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida em Saúde SF-36 (Anexo IV), para avaliação da qualidade de vida dos casais, permitiu verificar capacidade física, saúde mental e percepção de saúde, a presença ou ausência de recursos pessoais para lidar com situações ameaçadoras, as habilidades para solução dos problemas, habilidades sociais, suporte social e recursos materiais. O uso deste instrumento, que identifica os enfrentamentos e a qualidade de vida,