Apesar dos benefícios conhecidos da atenção pré-natal, podem existir barreiras ou lacunas que impedem o acesso e dificultam o início precoce e a adesão ao serviço de pré- natal. Estas barreiras podem estar relacionadas aos aspectos sócio-demográficos, educacionais, econômicos, culturais e pessoais da gestante e dos familiares, bem como às instituições de saúde e suas inter-relações, no que se refere à suficiência de recursos humanos e materiais, qualidade da assistência prestada e políticas de saúde adotadas.
Estudos nos Estados Unidos e na Europa dividem essas barreiras em barreiras externas e internas. As barreiras internas incluem as questões sócio-econômicas, culturais e individuais (conhecimentos e sentimentos). As barreiras internas referem-se ao baixo nível sócio- econômico e de escolaridade, ao estado civil, em especial ser solteira; aos baixos salários, à ocupação, à idade materna (adolescentes e idade superior a 40 anos), à raça e à etnia. Incluem também o desconhecimento da gravidez, a ambivalência ou não aceitação da gravidez pela gestante e família, a multiparidade, a falta de suporte social, do companheiro ou da família, a dificuldade de percepção e convicção da importância do cuidado no pré-natal, a tensão emocional pessoal ou familiar, o medo e a ansiedade, a insatisfação e as expectativas em relação ao cuidado. As barreiras externas dividem-se em questões relacionadas à instituição e aos profissionais e às ligadas ao acesso ao pré-natal. Entre as primeiras, temos: a desarticulação entre os serviços; os altos custos médicos; os seguros inadequados; o tratamento impessoal ou rude; as práticas institucionais pouco hospitaleiras; a falta de uma fonte regular de cuidado à saúde; a comunicação inapropriada e insatisfatória entre clientela e profissionais; a linguagem técnica dos profissionais; horários dos ambulatórios ou das clínicas inconvenientes e o descrédito da população em relação à atenção prestada. A inacessibilidade
ao cuidado de saúde diz respeito à distância do local do cuidado, falta de transporte, inabilidade ou dificuldade para obter o agendamento médico ou de enfermagem, tempo longo de espera, problemas para cuidar dos outros filhos, conflitos entre os horários do trabalho, da escola dos filhos e os horários oferecidos pelas unidades de saúde para a consulta (BRAVEMAN et al., 2000; GIBLIN, POLAND, AGER, 1990; LIA-HOAGBERG et al., 1995; KINSMAN; SLAP, 1992; LOWRY; SAEGER; BARNETT, 1999; MDONALD; COBURN, 1988; MELNYK, 1988; OXFORD et al., 1985; POLAND, AGER, OLSON, 1987; ROBERT et al., 1998; THOMAS; GOLDING; PETERS; 1991).
Robert et al. (1998) realizaram um estudo com 878 mulheres grávidas de classe alta da comunidade de Midwestern (Olmsted - Minnesota), descrevendo as barreiras percebidas e os fatores associados à iniciação precoce da consulta pré-natal. Das mulheres respondentes, 98 (12%) informaram barreiras externas relativas ao cuidado pré-natal. Estes fatores incluíram a dificuldade de realizar o agendamento (46,9%), tendo que esperar em média seis semanas para consegui-lo; problemas para cuidar dos filhos (26,5%) e falta de transporte (14,3%). As barreiras internas para o cuidado pré-natal citadas foram: renda anual menor $17,000 e uma gravidez não intencional. As barreiras pessoais informadas para cuidado pré-natal, nesse estudo, diferem freqüentemente das informadas, como as mais importantes, entre mulheres de baixa-renda, sendo apontadas: a dificuldade em obter agendamento e os problemas no cuidado dos filhos menores. Entre as mulheres de baixa-renda, as barreiras externas mais citadas foram: as barreiras financeiras; os seguros inadequados de saúde; a pobreza; a falta ou o transporte inadequado e; a falta de creches para crianças.
Lu et al. (2000) estabeleceram algumas lacunas e barreiras relativas aos serviços e políticas de saúde, recursos humanos, materiais e financeiros para a realização do acompanhamento pré-natal e pré-concepcional na Califórnia. A lacuna mais evidente no cuidado da saúde reprodutiva e na pré-concepção consistia na falta ou inexistência de recursos financeiros públicos e organizacionais suficientes para o atendimento das mulheres de baixo risco. Somava-se a isto, o fato da atenção pré-concepcional não se estender ao setor privado por ser esta prática desconhecida nesse contexto. Além disso, constatava-se número insuficiente ou reduzido de materiais educativos para viabilizar o compartilhamento de conhecimentos com as famílias grávidas.
Segundo os autores supracitados, outras lacunas importantes diziam respeito à falta de treinamento contínuo dos prestadores de cuidado, despreparados para compartilhar conhecimentos e experiências e fornecer informações sobre a maternidade e paternidade, somadas ao reduzido número de profissionais para dar suporte e apoio psico-social.
Ressaltaram, ainda, a pequena ênfase dada aos programas educativos em relação à redução e cessação do uso do fumo na gravidez, a falta de infra-estrutura para fornecer apoio à violência doméstica e medidas para a sua prevenção. Como este tipo de cuidado representa, em potencial, oportunidade para identificar problemas de saúde maternos, promover intervenções precoces de saúde pública e estimular estratégias de prevenção primária e secundária, este não poderia ser ignorado. Assim, essa questão deveria merecer maior atenção por parte de gestores, dos responsáveis por políticas de saúde e prestadores de cuidado de saúde.
Para Lu et al. (2000), a barreira mais forte e mais consistente para o estabelecimento do cuidado pré-natal e pré-concepcional adequado e precoce estava relacionada à pequena valorização destes cuidados aos olhos de mulheres grávidas e profissionais de saúde. A baixa valorização do cuidado pré-conceptional poderia ser decorrente da falta de conhecimento sobre essa proposta por parte das mulheres e profissionais de saúde, bem como em função da ocorrência de gravidez não intencional que impedia o planejamento dos cuidados antes da gestação.
Outra barreira freqüentemente identificada pelos profissionais e cliente, de acordo com os autores supracitados, era a fragmentação da assistência de saúde e a articulação inadequada entre os vários serviços e entre os profissionais da equipe de saúde, ou seja, entre os próprios serviços pré-natais (uns têm seguro, outros, de maior complexidade, não), entre estes e outros serviços hospitalares e laboratoriais e, entre as especialidades. Era comum a desarticulação entre a ginecologia, o serviço de planejamento familiar, serviço de reprodução assistida, serviço de doenças crônicas e degenerativas, serviço de neonatologia, de pediatria, de nutrição e de enfermagem, entre outros, dificultando a atenção à saúde da mulher. A barreira considerada extremamente importante, na concepção dos autores, em relação à fragmentação dos serviços de atenção à saúde, consiste na desarticulação entre os serviços de saúde reprodutiva, os outros serviços de saúde e os cuidados médicos com as crianças. Os obstetras vêem freqüentemente o trabalho deles terminando com o nascimento, e os pediatras vêem o seu iniciado com o nascimento, não havendo um trabalho conjunto.
Como dificuldade, Lu et al. (2000) referiram ainda a diversidade cultural entre os profissionais, as mulheres e familiares e a dificuldade dos profissionais em compartilharem dados por causa do segredo profissional. No caso de usuários de drogas, a inexistência ou insuficiência de serviços para atender esta clientela foi considerada outra barreira.
Ainda na Califórnia, Braveman et al. (2000) realizaram um estudo durante os anos de 1994–1995, focalizando 3071 mulheres no pós-parto com Medi-Cal ou cobertura privada, avaliando o cuidado pré–natal e as barreiras que o impedem de ser realizado de forma
adequada. Vinte e oito por cento das mulheres tiveram atenção pré-natal inadequada (iniciaram tardiamente ou não realizaram), embora só 6% estivessem desatentas às suas gravidezes durante o primeiro trimestre. O estudo controlou numerosos fatores sócio- demográficos, conhecimentos, atitudes, convicções sobre a importância do pré-natal, comportamentos, circunstâncias de vida estressantes (falta de suporte social, de comida, de casa, pobreza, separação e divórcio) e outros obstáculos logísticos (falta de transporte, tempo e como cuidar dos filhos), que poderiam impedir o acesso e a aderência ao cuidado pré-natal e o acompanhamento dos riscos. Revelou que os fatores que determinavam o cuidado pré-natal inadequado eram significantes e experimentados por mais de um quinto de mulheres de baixa- renda, antes mesmo que elas ficassem grávidas. Os principais fatores levantados foram: gravidez não desejada ou falta de planejamento (43% e 66% de mulheres, respectivamente), nenhum profissional regular antes da gravidez (afetou 22% de mulheres) e nenhuma instrução além de escola secundária (afetou 76% de mulheres). Problemas de transporte afetaram 8% de mulheres, parecendo ser a única barreira de logística significante para cuidado pré-natal inadequado.
Ainda em relação ao pré-natal adequado, segundo Gazmararian et al. (1999), as mulheres que adotaram um plano de seguro de saúde comunitário durante a gravidez eram atendidas mais tardiamente que mulheres que se matriculavam antes da gravidez. As mulheres que se sentiam cansadas para procurar o cuidado e que experimentavam violência física durante a gravidez iniciavam o pré-natal tardiamente ou não o realizavam. A ajuda do pai da criança era significativamente relacionada ao adequado cuidado pré-natal.
Na Europa, Delvaux et al. (2001) realizaram um estudo com 1283 mulheres com atenção pré-natal inadequada e com 1280 controles com atenção adequada, em dez países europeus. Segundo o estudo, as barreiras não foram muito incidentes devido ao grande estímulo e incentivo para a realização do pré-natal durante décadas. Em relação aos achados, o pré-natal inadequado era mais incidente em mulheres com baixos níveis sócio-econômicos e educacionais, sem seguro, com idade abaixo de 20 anos, sem planejamento da gravidez, solteiras, multíparas e estrangeiras. Nos dados agrupados dos dez países, a razão citada mais freqüentemente pelas mulheres que receberam cuidado inadequado no pré-natal e que as levaram a não procurarem a atenção pré-natal foi o fato de não sentirem ou terem qualquer problema médico (28,8%). A segunda razão informada foi a ignorância da gravidez (26,4%), seguida de já ter conhecimento sobre o que fazer. A razão diferia em cada país. Na Áustria, Dinamarca, Grécia, Hungria, Itália e Espanha, a primeira razão apontada foi a ausência de problemas médicos. Porém, na Alemanha, em Portugal e na Suécia, a primeira foi a
ignorância da gravidez.
Os autores supracitados identificaram como principais dificuldades os aspectos relacionados à organização dos serviços de saúde e os cuidados com os filhos. Um total de 32,7% das mulheres com cuidado inadequado informou ter dificuldades em lidar com pelo menos um dos itens da organização dos serviços de saúde em comparação com 16,5% das mulheres do grupo controle. Entre eles: a obrigação de realizar agendamentos ou marcações de consultas com antecedência, seguidos por distância da unidade de saúde e transporte para consultórios médicos. Barreiras culturais foram estabelecidas como segundo problema, citado mais freqüentemente por mulheres com cuidado pré-natal inadequado. Mulheres com cuidado pré-natal inadequado mais freqüentemente informaram dificuldades. As dificuldades financeiras para ter acesso ao cuidado pré-natal foram informadas como uma barreira por 7,6% dos casos, comparados aos percentuais de 3,0% do grupo controle. Entre os estrangeiros, as barreiras estavam associadas à organização dos serviços de saúde no que se refere à necessidade de agendar consultas com antecedência e barreiras culturais, principalmente, relacionadas ao idioma. Barreiras financeiras estiveram presentes. Contudo, percebeu-se que, embora os recursos financeiros sejam necessários, a redução das barreiras financeiras não assegura o cuidado pré-natal adequado (DELVAUX; BUEKENS; BOUTSEN, 2001).
Segundo Delvaux et al. (2001), programas de atenção pré-natal compreensivo (atenção ampla e completa), incluindo local apropriado, agendamento das consultas e acesso garantidos para todas as mulheres, mesmo as estrangeiras, podem favorecer o cuidado pré-natal adequado e a adesão ao mesmo. Reduzir barreiras de linguagem e tentativas para atender às necessidades das diversas culturas, populações ou grupos minoritários também podem encorajar as mulheres a realizarem o cuidado no pré-natal. Além disso, o planejamento de gravidez, em todas as faixas etárias e, em especial na adolescência, evitando a gravidez indesejada, a negação e a ambivalência na gravidez, pode propiciar o acesso mais precoce ao cuidado pré-natal.
No Brasil, fundamentada nas minhas atividades práticas e nas publicações de alguns autores brasileiros que se seguem, percebo que as barreiras em relação ao pré-natal não divergem muito dos países da Europa, bem como dos Estados Unidos. No entanto, o número de trabalhos científicos que avaliam esta questão é reduzido e insuficiente.
Oba e Tavares (2000) destacam alguns problemas que dificultam o cuidado pré-natal em Ribeirão Preto: falta de treinamento dos profissionais, problemas no agendamento e nos registros dos prontuários, inexistência de uma referência hospitalar, desarticulação entre os
serviços de pré-natal, parto e puerpério, rodízio dos profissionais, atendimento por alunos e ausência de referência e contra-referência.
Silveira, Santos e Costa (2001) realizaram estudo transversal descritivo e auditoria dos registros médicos para avaliar a estrutura e o processo de atendimento pré-natal nas unidades de atenção primária à saúde em Pelotas, Sul do Brasil, em 31 unidades de saúde. Nesse estudo, constataram baixa cobertura (53%), com a realização de uma média de 5,3 consultas durante o pré-natal; 37% dos pré-natais foram considerados adequados e uma elevada proporção de atendimentos pré-natais foi classificada como inadequada, resultado inferior ao do estudo da coorte, realizado no ano de 1993 e publicado por Halpern et al. (1998). No estudo de Halpern et al. (1998), 82,2% das gestantes realizaram 5 consultas ou mais, e o número médio de consultas era de 7,6. Os fatores fundamentais ou barreiras apontadas para o estabelecimento destes resultados foram: o baixo nível de renda das gestantes usuárias do pré- natal, das unidades em estudo; o sub-registro das consultas realizadas pelos profissionais e a dificuldade de acesso à clientela, em virtude de que a oferta dos serviços, na sua maioria, somente ocorria nos turnos diurnos, quando estas mulheres trabalhavam em nível doméstico ou público. Os autores destacaram, ainda, que esses achados podem estar refletindo problemas, tanto do serviço, quanto do usuário. Quanto ao serviço, as equipes podem estar despreparadas para implementar ações de divulgação do programa, para trabalhar com prioridades, para buscar as gestantes faltosas e para interagir como equipe multidisciplinar. Quanto às usuárias, pode estar ocorrendo a falta de conscientização sobre a importância do ingresso precoce no pré-natal e do comparecimento às consultas, principalmente, entre as gestantes de baixa renda.
Tsunechiro; Bonadio e Oliveira (2001) realizaram pesquisa com 211 gestantes atendidas no pré-natal do Amparo Maternal, em São Paulo, instituição que fica fora da área da abrangência da residência destas mulheres, para saber por que procuravam e aderiam ao serviço, já que perdiam mais tempo, gastavam mais e tinham dificuldade com o transporte. O estudo evidenciou os aspectos relacionais e técnicos como aqueles mais relevantes para as gestantes. Todos os depoimentos demonstraram que as mulheres desejavam ser vistas e tratadas como seres humanos; serem acolhidas e respeitadas; não sofrerem julgamentos, preconceitos ou descriminação em relação ao estado civil, a raça, a idade ou situação socioeconômica. Comprovaram que o uso de técnicas de comunicação terapêutica, a competência técnica e o trabalho interdisciplinar proporcionam o “continente”, tão importante e necessário à gestante. A disponibilidade de local para realizar os exames de laboratório e a ultra-sonografia no próprio serviço, bem como a garantia de um lugar para a realização do
parto foram motivos que favoreceram a opção da gestante para a procura e continuidade do acompanhamento pré-natal. Chamou a atenção o fato de as mulheres considerarem o serviço um lugar de cuidado para pessoas sadias e exclusivo para gestantes. Em relação às questões administrativas, foram evidenciadas com barreiras: o longo tempo de espera para ser atendida e a descontinuidade do atendimento no momento do parto, o que não impediu a continuidade do acompanhamento pelas gestantes. O estudo revelou, sobretudo, que as gestantes procuraram o Amparo Maternal pela acessibilidade ao serviço em qualquer momento do processo gestacional, pelo acolhimento e pela qualidade técnica e humana de seus profissionais.
As barreiras para adesão e continuidade à atenção pré-natal parecem ser similares nos Estados Unidos, Europa e Brasil, sendo mais freqüentes: a falta de acolhimento; o descompromisso; o despreparo de alguns profissionais; a falta de articulação entre os serviços e profissionais; o longo tempo de espera, a garantia de continuidade de atenção; a falta de acesso ao serviço; a situação financeira e educacional insatisfatória da gestante, a falta de transporte e distância das unidades de saúde; a dificuldade de liberação das ocupações domésticas e profissionais, a violência, a falta de locais para deixarem os outros filhos, o desconhecimento da importância da atenção pré-natal, entre outros.