IV. Discussion 84
1. Actions mises en place suite au 1 er audit 84
1.1
Réunions de concertation après chaque audit
Des réunions de concertation entre pharmaciens et médecins d’EHPAD et d’USLD ont été mises en place un mois après chacun des deux audits. La pertinence des OP émises à la suite des audits ont été discutée pendant ces réunions de concertations. Cela a permis aux pharmaciens de dialoguer directement avec les prescripteurs afin d’avoir leur avis et leur argumentation concernant les prescriptions des patients. Ce travail a été bénéfique pour les deux partis : pour les pharmaciens car nous avons pu récolter des données cliniques sur les patients, et pour les médecins car ils ont pu réévaluer les traitements des patients afin d’améliorer leur prise en charge médicamenteuse. Ainsi, grâce à ces réunions, certaines données cliniques collectées qui influencent la prise en charge médicamenteuse du patient ont été intégrées à la prescription du patient dans le logiciel Pharma®. C’est le cas par exemple des notions de troubles de la déglutition qui ont été ajoutés dans l’onglet « surveillance » du logiciel Pharma®
ou la justification des MPI prescrits pour certains patients. A l’avenir, il serait intéressant d’organiser régulièrement des réunions de concertation afin d’assurer la pérennité de ces actions dans le temps. Il faudra tenir compte également de l’effectif des médecins limité en EHPAD et USLD et donc assurer des réunions courtes et exhaustives.
1.2
Suivi biologique des patients
A la suite de l’audit de juin 2015, nous avons décidé de suivre les patients ayant des médicaments nécessitant un suivi régulier de la biologie. En effet, nous nous sommes aperçus qu’un certain nombre d’OP concernaient des bilans biologiques non réalisés. Ainsi, nous avons souhaité nous intéresser aux bilans biologiques et ainsi alerter les prescripteurs sur la nécessité de suivre ces prises en charge biologiques particulières. Les patients inclus étaient ceux analysés lors de l’audit de juin ainsi que les nouvelles entrées en EHPAD et USLD depuis juin. Le suivi biologique consistait au suivi du ionogramme ou de la NFS (Numération de Formule Sanguine), des dosages médicamenteux pour les médicaments à marge thérapeutique étroite (Annexe 7). A chaque fin de mois, le suivi des patients traités par ces médicaments était effectué. Les
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résultats étaient transmis informatiquement aux médecins afin qu’ils aient une vision globale des bilans biologiques à effectuer.
Les médicaments que nous avons décidé de suivre sont répertoriés ci-dessous :
- L’amiodarone nécessite un suivi de la Thyroid Stimulating Hormone (TSH) deux fois par an. Le dosage de TSH doit être systématiquement fait avant le début du traitement par amiodarone [114].
- La digoxine nécessite un suivi du dosage plasmatique et de la kaliémie. Il s’agit d’un médicament à marge thérapeutique étroite. La posologie doit être diminuée de moitié chez les personnes âgées, soit 0,125 microgrammes par jour [115].
- Les IEC et les ARA II nécessitent un suivi de la fonction rénale et de la kaliémie [116]. - La prescription de diurétiques nécessite un suivi de la fonction rénale et de la kaliémie. - Les AVK nécessitent un suivi hebdomadaire de l’INR en début de traitement puis une fois par mois. Un déséquilibre de l’INR peut s’avérer grave, et ce d’autant plus qu’il s’agit d’une personne âgée [117].
- Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine nécessitent une surveillance de la natrémie car il y a un risque d’hyponatrémie avec un syndrome inapproprié d’hormone antidiurétique par sécrétion inappropriée d’ADH (AntiDiuretic Hormone). - La clozapine nécessite un suivi de la NFS une fois par mois car elle peut provoquer une
agranulocytose. Le nombre de globules blancs et de polynucléaires neutrophiles doivent être dosés une fois par semaine pendant les 18 premières semaines de traitement et ensuite au moins une fois toutes les 4 semaines durant toute la durée du traitement [118].
1.3
Suivi des patients nouvellement entrés en EHPAD et USLD
Depuis l’audit de juin 2015, toutes les personnes entrant en EHPAD et USLD répondant à la définition de l’ANSM d’une personne âgée (personnes âgées de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans avec au moins deux pathologies) ont été recensées. Leurs prescriptions médicamenteuses
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ont été analysées à partir de la grille d’audit. Les données du patient ont été récupérées sur le logiciel Médis® ou dans le dossier patient unique. Les notions de troubles de la déglutition ont été relevées auprès du personnel soignant. Pour les patients ayant des troubles de la déglutition, une note dans le logiciel Pharma® à l’onglet « surveillance » a été ajoutée pour tracer ces données et pour informer les médecins et les pharmaciens. Les remarques éventuelles et les OP faites ont été transmises ensuite aux médecins à la fin de chaque mois.
1.4
Les opinions pharmaceutiques hebdomadaires
Depuis ce travail sur le suivi pharmaceutique des patients entrant en EHPAD et USLD, il a été décidé d’envoyer systématiquement par mails aux médecins en fin de semaine, toutes les OP qui ont été émises tout au long de la semaine sur le logiciel Pharma®. En effet, nous nous sommes aperçus que les médecins ne retournaient pas systématiquement sur les prescriptions informatisées après les avoir modifiés. Les OP étaient donc souvent vues que quelques temps après.